妊娠合并系统性红斑狼疮足月初产妇引产的母儿结局*

刘 琦，杨 玲，周 燕，顾 宁，戴毅敏

(南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科，南京 210008)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种慢性、累及多脏器的自身免疫性疾病，常见于生育期女性。虽然理论上可能发生自身免疫源性卵巢损伤，然而罹患SLE女性的生育能力与同龄健康女性相比并无差异[1-2]。多项研究证实，SLE增加了妊娠期高血压疾病、早产、胎儿生长受限等并发症的发生风险，导致剖宫产率和母儿临床结局不良事件发生概率升高[3]。通过孕前系统性的病情评估及孕期规范化管理，多数患者可获得理想的妊娠结局[4]。SLE孕妇中，能获得足月妊娠者通常病情稳定，并非促宫颈成熟禁忌，但相关研究罕见，而且在与其他人群进行对比研究时，很可能因为基线特征的不平衡造成研究结果的偏差。因此，本文拟采用倾向性评分匹配法消除人群特征性的混杂因素，通过分析妊娠合并SLE的足月单胎头位初产妇的引产结局，探讨SLE的产程特征。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2014年1月至2019年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科分娩的孕产妇中，足月单胎头位经促宫颈成熟引产后分娩的初产妇共11154例，排除资料不完整的病例9例、死胎18例、严重胎儿结构性缺陷8例后，共有11119例孕妇纳入研究，其中SLE 64例(0.58%)，SLE组产妇启动促宫颈成熟引产的孕周为37～39周。

1.2 研究方法 收集孕产妇的临床资料：(1)母体一般情况：孕妇年龄、孕次、孕前体质量指数(body mass index,BMI)等；(2)母体常见并发症：妊娠期高血压疾病、糖尿病、胎膜早破等；(3)促宫颈成熟引产前宫颈成熟度、促宫颈成熟引产方式、产程时长等；(4)终止妊娠方式；(5)分娩并发症：绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、产后出血等；(6)新生儿结局：新生儿体重、有无新生儿窒息发生等；(7)剖宫产手术指征。收集SLE孕妇相关病史资料：SLE病程、产前激素剂量、疾病活动和脏器损害情况、是否合并其他免疫系统疾病等。

1.3 诊断标准 SLE的诊断依据为1997年美国风湿病学会(American rheumatism association，ARA)标准。SLE病情活动性根据SLE疾病活动指数(SLE disease activity index，SLEDAI)判定，评分≤4分为非活动组，>4分为活动组。孕期初发：孕期首次发生的SLE[5]。肥胖症：孕前BMI≥28kg/m2。引产失败：胎膜破裂、缩宫素引产达12～18h仍未临产者[6-7]。

2 结 果

2.1 一般情况 经匹配后，足月单胎头位经促宫颈成熟引产的初产妇SLE组和对照组均为62例，两组孕妇的年龄、孕次、分娩孕周、孕前肥胖及妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病和胎膜早破的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 匹配前后二组足月单胎头位初产孕妇的临床特征

2.2 SLE疾病情况 62例SLE孕妇中，SLE病程平均为(5.3±4.0)年，产前口服激素剂量(换算为甲泼尼龙)平均为(7.0±5.0)mg；孕期首次发现的SLE患者2例，围产期出现病情活动者4例，经增加口服激素剂量后病情均得到稳定；既往SLE造成肾脏损害者4例、关节损害者3例、神经系统等其他损害者0例；同时合并抗磷脂抗体综合征者1例、类风湿关节炎者1例、干燥综合征者6例，病情均控制稳定。

2.3 母儿特征及分娩结局比较 与对照组相比较，SLE组孕妇初始宫颈成熟度(Bishop评分)较差(P=0.000)、新生儿出生体重较低(P=0.001)，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组的促宫颈成熟引产方式、分娩方式及母儿并发症方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。经促宫颈成熟引产后SLE孕妇中经阴道顺产者41例，对照组50例，与对照组相比较，SLE孕妇启动促宫颈成熟至临产所耗时间较长，差异有统计学意义(P=0.008，P<0.05)；但两组间总产程、第一产程及第二产程的时长比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.4 促宫颈成熟引产后剖宫产者的手术指征比较 经促宫颈成熟后，SLE孕妇中经剖宫产分娩20例，对照组11例。两组间剖宫产手术指征的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表2 匹配后二组孕妇的母儿特征和结局

表3 促宫颈成熟引产后剖宫产者的手术指征*[n(%)]

3 讨 论

由于阴道试产时间长、过程的多变性及不可控性，多数临床医生及患者对于妊娠合并SLE患者以往更倾向于剖宫产[8]。有研究表明，SLE孕妇剖宫产发生率可高达1/3以上[9]，此类患者再次妊娠将面临子宫疤痕破裂、胎盘位置异常等后继风险。近年来，如何为SLE孕妇开展积极有效的促宫颈成熟以及安全的阴道分娩逐渐得到重视。

SLE患者需长期口服糖皮质激素，可能造成包括子宫肌层在内的肌肉萎缩[10]。已有学者发现，此类患者子宫肌层变薄、病理性胎盘植入，甚至发生孕期、产时子宫破裂[11-12]。推测妊娠合并SLE患者的子宫肌层功能不良，对缩宫素等药物敏感性差，其促宫颈成熟引产成功率应低于非SLE人群。本研究中，应用PSM法选择同期分娩、启动促宫颈成熟引产孕周相近的非SLE产妇作为对照，发现在促宫颈成熟引产方式无明显差异的情况下，SLE组的阴道分娩率与对照组并无显著差异，表明病情控制良好的SLE患者促宫颈成熟引产成功率并未显著低于一般人群；但SLE组顺产孕妇启动促宫颈成熟引产至临产所耗时长大于对照组，可能与SLE组患者上述病理生理学改变有关，也可能受到SLE组患者宫颈成熟度相对较差的因素影响。

既往研究发现，SLE与多种母儿并发症相关，包括妊娠期高血压疾病、胎儿丢失、血栓事件、产褥期感染、早产、小于孕龄儿、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿入住NICU等，且SLE活动者更易发生[13]。有学者认为，孕期初发SLE者预后更差[14]。也有研究提出，病情活动的狼疮肾炎与不良妊娠结局密切相关[15]，因其慢性肾功能不全状态导致了子痫前期、围产期感染等并发症的发生[9]。本研究中，SLE组中包含2例孕期初发患者，分别以发热、皮疹为首发症状；4例狼疮肾炎患者，既往均经肾穿刺活检证实；与对照组相比较，SLE组新生儿出生体重偏低，且差异有统计学意义，与既往研究相符；但在其他母儿并发症方面并无显著差异，除了可能受到样本量较小的影响以外，主要与本组SLE患者病情控制较稳定有关。

多项研究证实，SLE患者的剖宫产率显著高于一般人群[16]，母体并发症为其主要手术指征，但对其手术指征进行详细分析的研究较少。本研究中，经促宫颈成熟引产后SLE组的剖宫产率与对照组并无显著差异，两组的手术指征分别进行比较亦无明显差异，除外样本量较小的局限，进一步说明，病情稳定的SLE患者可以进行安全地促宫颈成熟引产。

文献报道，合并SLE患者的胎盘病理中可观察到一系列病理变化：包括梗塞、水肿和绒毛血栓形成[17]，可能导致胎盘功能不良，胎儿对缺氧耐受能力降低，增加围产期死胎、死产风险[18]。因此，即使病情稳定的SLE患者进行宫颈促熟引产时，仍需强调加强胎儿监护的重要性，临产后可考虑进行持续胎心监护，以及时识别异常监护图形，降低胎儿不良结局的发生风险。

综上所述，对单胎足月病情稳定的SLE孕妇进行促宫颈成熟及阴道试产具有可行性，尽管SLE患者从促宫颈成熟至临产耗时偏长，但在密切监护下仍可继续尝试；病情控制良好的SLE患者围产期母儿并发症发生率并无显著增加，产科医生应增强此类患者阴道试产的信心，但促宫颈成熟及产程中仍需进行密切的胎儿监护，降低并发症发生风险。