产后女性SUI患者中尿道漏斗形态学特征性改变意义分析

高 珊，孙彩霞，冯巧妮，谈海英，杨晓丹，李金燕，高文会，于丽萍，王忠民

(大连市妇女儿童医疗中心女性盆底泌尿整复中心，大连 116035)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是女性盆底功能障碍性疾病中较常见疾病之一。SUI是指腹压增高时(咳嗽、喷嚏等)尿液不自主从尿道外口发生渗漏现象，患病率约为29%～75%[1]。研究显示，尿失禁的主要病因为尿道高活动性及尿道括约肌缺陷[2]。SUI的发生严重影响女性的身心健康及生活质量，给家庭及社会带来极大的影响，因此早期的诊断及治疗具有重要意义。近年来，随着影像学技术的高速发展，盆底超声已广泛应用于盆底功能障碍性疾病的诊断。目前国内外对于尿道漏斗形成与SUI的关系存在不同观点，缺乏可靠的数据。本研究旨在通过盆底超声技术揭示尿道漏斗形成与SUI的相关性，明确相关指标对SUI的诊断预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究资料 收集2017年1月至12月于大连市妇女儿童医疗中心女性盆底泌尿整复中心进行常规产后42天检查的2198例患者。研究对象均填写尿失禁问卷调查表，明确SUI的诊断[3-4]。2198例患者中，有SUI症状者共681例，合并尿道漏斗形成的493例为A组，无尿道漏斗形成的188例为B组；无SUI症状的共1517例，其中合并尿道漏斗形成的540例为C组，无尿道漏斗形成的977例为D组(由于数据不完整等原因，为排除干扰，随机选取其中235例进行经阴道三维超声测量)。研究对象均签署知情同意书，本研究通过本院伦理委员会批准。纳入标准：(1)单胎妊娠者；(2)足月分娩者；(3)初次分娩者；(4)阴道分娩者。排除标准：(1)无法完成检查体位者；(2)生殖系统有急性感染或病毒性感染,不适宜行盆底超声操作者；(3)有盆底相关手术病史者；(4)合并严重内外科疾病者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 B-K公司的超声设备(型号：1202；生产商：B-K Medical ApS；生产商地址：Mileparken34，DK-2730Herlev，Denmark)。采用3.5～7MHz凸阵探头和阴式探头，3D超声探头的型号是8838。

1.2.2 方法 训练所有受检者学会最大向下屏气动作，检查时保持膀胱容量100～150mL，采取膀胱截石位。为了减少测量数据的误差性，所有超声图像采集及测量均由两位经过专门培训的医师共同讨论确认，两位医师对受检者基本情况不知情。采用经会阴盆底二维超声测量A组及C组在静息和Valsalva状态下的尿道漏斗的宽度(ab距离)、深度(c点到ab的垂线距离)及顶角角度(ac与bc之间构成的夹角)(图1A)(尿道漏斗结构为圆锥体，任意超声矢状面上观察为三角形，c点为三角形的顶点，即尿道漏斗与正常未形成漏斗尿道连接处；a、b点为三角形的另外两个点，即尿道内口前后壁与c点连接处)；采用经阴道盆底三维超声测量A、B、C及D组尿道括约肌的长度、厚度、面积及体积[5-6]。尿道括约肌的面积为横断面上尿道与尿道括约肌的总面积(S2)减去尿道面积(S1)，尿道括约肌的体积为尿道与尿道括约肌的总体积(V2)减去尿道体积(V1),体积测量是通过绘制要测量结构的周长，然后以1mm层间间隔重复测量周长后超声设备计算获得(软件名称：BK3dView)(图1B、C)。

2 结 果

2.1 临床一般资料比较 A、B、C、D四组的年龄、身高、体重、BMI、新生儿出生体重相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 尿道漏斗形成率比较 2198例患者中，有SUI症状者681例，合并尿道漏斗形成493例，尿道漏斗形成率为72%；无SUI症状者1517例，合并尿道漏斗形成540例，尿道漏斗形成率为36%，SUI组的尿道漏斗形成率明显高于非SUI组(P<0.001)。

2.3 盆底超声数据分析 A组在静态及Valsalva状态下尿道漏斗的深度均明显大于C组(P<0.05)，Valsalva状态下尿道漏斗顶角角度小于C组(P<0.05)。A组与B组、C组与D组、A组与D组的尿道括约肌长度、厚度、面积及体积相比较，有尿道漏斗形成的尿道括约肌长度、厚度、面积及体积明显小于没有尿道漏斗形成的患者(P<0.05)(表2)。

图1 超声图片

表1 两组一般资料比较

表2 盆底超声测量参数比较

2.4 静态及Valsalva状态下尿道漏斗的深度与SUI患病风险logistic回归分析 静态及Valsalva状态下尿道漏斗深度增大是SUI危险因素(OR=1.135,95%CI为1.015～1.268;OR=1.048,95%CI为1.005～1.135,P<0.05)。

2.5 尿道漏斗诊断SUI的ROC曲线 静息状态下尿道漏斗深度用于SUI诊断的ROC曲线下面积为0.573(95%CI为0.530～0.616)，尿道漏斗深度临界值定为2.85mm时，诊断的灵敏度和特异性分别为59.5%和52.7%；Valsalva状态下尿道漏斗深度用于SUI诊断的ROC曲线下面积为0.538(95%CI为0.510～0.581)，尿道漏斗深度临界值定为3.61mm时，诊断的灵敏度和特异性分别为62.5%和54.4%(图2)。

图2 尿道漏斗诊断SUI的ROC曲线

3 讨 论

女性盆底功能障碍性疾病以盆腔器官脱垂及尿失禁较常见，而尿失禁中以SUI的发生率最高。SUI严重影响女性的生活质量，给家庭及社会带来极大的负担。临床上对该病的具体发病机制尚无定论。研究显示,妊娠及分娩与SUI的发生有重要关系，分娩是SUI发生的独立影响因素[7]。其中一部分SUI自孕期即发生，大部分产后仍持续存在尿失禁症状，给患者的身心健康造成极大的负面影响。该疾病的早期就诊率较低，多数女性错误地认为孕期及产后初期“漏尿”为正常现象，经休养会自行修复，其实产后盆底解剖结构已发生损伤性改变，相当一部分产后女性尿失禁症状持续存在，错过治疗的最佳时期。因此，寻求SUI的临床预测指标，早期明确SUI诊断意义重大。

近年来，盆底超声在临床中的应用逐渐引起众多学者的关注，关于盆底超声诊断SUI的研究也越来越多。Svabik等[8]研究认为，膀胱颈移动度、尿道倾斜角度与SUI的发生具有相关性，有助于SUI的诊断。Al-Saadi等[9]研究显示，Valsalva状态下SUI组与对照组的膀胱颈及尿道均发生改变，膀胱颈漏斗形成率明显增高，因此认为膀胱颈漏斗形成的改变是超声诊断SUI的一个主要特征。国内有学者研究认为，尿道漏斗形成可能与SUI发生具有相关性，但缺少关于尿道漏斗的具体研究。本研究发现，SUI组的尿道漏斗形成率明显高于非SUI组，提示当有尿道漏斗形成，增加腹压时尿液更加容易自尿道内口“漏出”。为揭示漏斗与尿失禁的关系，我们进一步测量尿道漏斗的具体参数变化，分析发现无论在静息及Valsalva状态下，SUI组尿道漏斗的深度均明显大于非SUI组，Valsalva状态下，尿道漏斗的顶角角度小于非SUI组，静态及Valsalva状态下尿道漏斗深度增大是SUI的危险因素，表明尿道漏斗的深度越大，越容易发生漏尿现象，提示尿道漏斗的形成，尤其是尿道漏斗深度与SUI的发生具有相关性。通过计算静息及Valsalva时尿道漏斗深度用于SUI诊断的ROC曲线发现，当静息状态时尿道漏斗深度临界值为2.85mm时，诊断的灵敏度为59.5%，特异度为52.7%；Valsalva时尿道漏斗深度临界值为3.61mm时，诊断的灵敏度为62.5%，特异度为54.4%，因此临床中有望通过观察盆底超声中尿道漏斗的形成情况，特别是尿道漏斗的深度变化预测SUI的存在，但灵敏度及特异性较低，分析原因可能是由于本研究的研究对象为产后女性以及均为轻度尿失禁。

女性正常控尿过程需要尿道、膀胱、结缔组织、盆底肌肉群、神经系统等协调配合，任何一部分发生改变，均会影响控尿，导致尿失禁[10]。目前形成尿道漏斗的组织形态学基础仍不清楚，普遍接受的主要发病机制为尿道周围结缔组织和支持组织的松弛，以及膀胱颈和尿道周围区域的过度运动，导致更易形成尿道漏斗[11]。研究表明,通过影像学方法观察尿道及尿道周围组织形态能够评估功能，有助于诊断及治疗SUI，3D超声多切面成像可清晰显示尿道及周围组织结构，并认为尿道括约肌的形态一定程度上能够反映尿道括约肌功能状态，对尿失禁的诊断、严重程度判定有一定价值,但缺乏进一步深入的研究[12-13]。本研究通过三维超声影像技术能够更加清晰地观察盆底的精细解剖结构，尤其是尿道括约肌的结构及形态。本研究结果显示，无论是在有SUI组，还是无SUI组，尿道漏斗形成时尿道括约肌的长度、厚度、面积及体积均明显小于无尿道漏斗形成患者；同时，SUI合并尿道漏斗形成与非SUI无尿道漏斗形成相比较，尿道括约肌的长度、厚度、面积及体积均明显减小，分析认为尿道括约肌的形态与尿道漏斗形成具有相关性，推测除了尿道周围支持结构损伤对尿道漏斗形成的影响，尿道括约肌也影响尿道漏斗的形成情况，从而影响正常的储尿、排尿过程。因此，尿道括约肌形态的差异可能提示尿道漏斗的潜在病理形成原因及其诊断意义。

综上所述，尿道漏斗形成与产后女性SUI发生具有一定的相关性，尤其是尿道漏斗深度增大是SUI的危险因素，这种尿道漏斗形态学的特征性改变有助于临床早期预测SUI的发生，而尿道漏斗形成可能与尿道括约肌形态改变有关。盆底超声用于SUI的早期预测具有较高价值，有助于给予预防性早期治疗，降低患病率，提高生活质量。未来需进一步研究，通过盆底超声检查研究女性SUI与尿道漏斗的关系，以及是否可有助于区分SUI的严重程度。