当归四逆汤加减联合体外冲击波治疗粘连性肩关节囊炎疗效观察

王利锋，黄姝变，赵 鹏

(张家口市第二医院，河北 张家口 075000)

粘连性肩关节囊炎又名肩周炎、冻结肩，是指肩关节关节囊和周围组织无菌性、慢性炎症，多累及肩关节周围肌肉、肌腱和滑囊等软组织，且因疼痛不敢活动造成关节囊或滑膜组织发生粘连和损伤，关节周围弹性消失，肌张力紊乱，造成肩关节活动受限。该病好发于40～60岁中老年人，女性发病率高于男性[1]。肩周炎确切病因不明确，一般认为和年龄、外伤、肩部牵拉等有关，西医主要以非甾体抗炎药、局部注射激素、推拿按摩等方法治疗为主，但非甾体抗炎药存在一定胃肠道不良反应，停药后病情容易反复，而关节镜下松解手术适用于病情较严重者，且费用较高。中医将粘连性肩关节囊炎归属为“肩痹”“肩凝证”范畴，多由风、寒、湿等侵犯肩关节，血脉凝滞，邪气流注，或气血虚损，筋脉失养，经脉拘急所致。治宜祛风散寒除湿、温阳通络止痛。体外冲击波是一种新型的治疗手段，该治疗方法主要原理是依靠力学、声学、光学等物理特性，在人体内形成空化效应，激活体内代谢、成骨、应力效应，其对肩周炎不仅能镇痛，且能改善活动度[2]。当归四逆汤具有温经散寒、养血通脉作用。本研究观察了当归四逆汤加减联合体外冲击波治疗肩周炎的效果，旨在为该病的治疗提供更可靠的方法，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 中医诊断参考《中医病证诊断疗效标准》[3]，辨证为风寒湿型，表现为肩部沉重感，遇风寒湿邪气肩痛明显，得热痛减，疼痛部位不断，关节功能受限，舌淡，苔薄白，脉弦滑或紧。西医诊断参考《实用骨科学》[4]，表现为肩部广泛性疼痛，夜间明显，肩关节主被动功能障碍，肩关节压痛，肌肉可伴有萎缩，肩关节外展受限。

1.2纳入标准 满足诊断标准；年龄45～70岁；均结合影像学明确病变；认可治疗方案，遵医嘱执行。

1.3排除及剔除标准 排除感染性、肿瘤性等原因引起肩部不适者；患侧皮肤瘙痒、破溃者；基础疾病多，影响疗效判断者；存在肩袖损伤者。剔除受试过程中出现严重不良反应者；不遵从治疗者。

1.4一般资料 选择2017年10月—2019年11月张家口市第二医院诊治的114例粘连性肩关节囊炎患者为研究对象，随机分成3组，每组38例。对照组男15例，女23例；年龄(52.4±3.2)岁；病程(7.84±1.67)个月；疼痛视觉模拟评分(VAS评分)(6.11±1.23)分。冲击波组男13例，女25例；年龄(52.4±3.1)岁；病程(7.88±1.65)个月；VAS评分(6.16±1.29)分。联合组男16例，女22例；年龄(52.5±3.2)岁；病程(7.90±1.65)个月；VAS评分(6.17±1.29)分。3组以上指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方案 对照组予塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，规格：0.2 g)0.2 g口服，每日1次，连续口服2周。冲击波组除口服塞来昔布外，采用MP100型冲击波治疗仪治疗，患者取坐位，触诊出压痛点标记，利用Di15治疗探头寻找压痛最明显部位，选择如喙突、肩峰下、结节间沟等疼痛最明显处按横向、纵向进行冲击，若广泛性压痛则从关节和筋膜附件部位进行冲击波治疗，对肩关节活动受限区域则对各运动相应肌群进行冲击波治疗。每次治疗压力2～2.5 bar，频率为8～15 Hz，冲击波次数为3 500～4 000次，时间10～20 min/次，每周治疗1次，连续4次。联合组采用冲击波+当归四逆汤治疗，冲击波治疗操作、疗程等同冲击波组，当归四逆汤药物组成：当归、黄芪各15 g，桂枝、芍药、威灵仙、乌梢蛇、独活、大枣各10 g，细辛3 g，甘草、通草6 g。如疼痛固定加全蝎、姜黄各10 g；遇寒加川乌10 g；湿邪明显加薏米仁20 g；风邪明显加防风、桑枝各10 g；痉挛加木瓜、伸筋草各10 g；气虚明显党参、白术各10 g；血瘀加桃仁、红花、木香各10 g，以上药物水煎煮，取汁200 mL，早晚各1次150 mL口服，连续口服2周。

1.6观察指标

1.6.1VAS、PPI、CMS评分 记录3组治疗前及治疗2周后VAS评分、疼痛强度(PPI)评分、Constant-Murley肩关节功能评分(CMS评分)。VAS评分为将一把标有0～10刻度的尺子，让患者将自身疼痛感受标记出来，0为无痛，10为疼痛难以忍受；PPI以0～5分进行评估疼痛强度，分数越高则疼痛强度越高；CMS评分包括疼痛、日常生活活动、主动活动范围、肌力，满分100分，分数越高则肩关节功能越好[5-6]。

1.6.2肌力 3组治疗前及治疗2周后进行肌力评估。0级为无肌肉收缩，1级为不能引起关节活动；2级为减重状态下能做全关节运动；3级为不能对抗阻力；4级为能对抗部分阻力；5级为正常[7]。

1.6.3关节活动度 治疗前及治疗2周后，嘱患者中立位站立，双肩齐平，让患者主动活动肩关节，记录肩关节前屈、后伸、外展、内旋、外旋活动度。

1.6.4炎症、疼痛介质水平 治疗前及治疗2周后，空腹抽取静脉血，离心5 min后取上层清液，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、5-羟色胺(5-HT)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、P物质(SP)、前列腺素E2(PGE2)、缓激肽、转化生长因子β1(TGF-β1)水平，试剂均由南京建成生物工程有限公司提供。

2 结 果

2.13组VAS、PPI、CMS评分比较 3组治疗2周后VAS评分、PPI评分均显著下降(P均<0.05)，CMS评分均显著升高(P均<0.05)，且联合组VAS评分、PPI评分显著低于其余2组(P均<0.05)，CMS评分显著高于其余2组(P均<0.05)。见表1。

组别例数时间VAS评分PPI评分CMS评分对照组38治疗前治疗2周后6.11±1.235.02±0.95①②3.86±0.762.99±0.61①②55.85±8.9366.13±9.82①②冲击波组38治疗前治疗2周后6.16±1.293.97±0.71①②3.85±0.742.21±0.52①②55.92±8.9775.63±10.15①②联合组38治疗前治疗2周后6.17±1.291.99±0.52①3.79±0.711.03±0.35①56.01±9.0189.56±12.57①

2.23组肌力比较 3组治疗2周后肌力5级比率均显著升高(P均<0.05)，2级、3级比率均显著降低(P均<0.05)，且联合组显著优于其他2组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组粘连性肩关节囊炎患者治疗前后肌力比较 例(%)

2.33组关节活动度比较 3组治疗2周后肩关节前屈、后伸、外展、内旋、外旋活动度均显著增加(P均<0.05)，且联合组显著高于其他2组(P均<0.05)。见表3。

表3 3组粘连性肩关节囊炎患者治疗前后关节活动度比较

2.43组炎症因子和疼痛介质水平比较 3组治疗2周后血清IL-6、TNF-α、5-HT、GM-CSF、SP、PGE2、缓激肽水平均显著降低(P均<0.05)，血清IL-10、TGF-β1水平均显著升高(P均<0.05)，且联合组各指标改善情况均显著优于其他2组(P均<0.05)。见表4。

表4 3组粘连性肩关节囊炎患者治疗前后炎症因子和疼痛介质水平比较

组别例数时间GM-CSF(υg/L)PGE2/(pg/mL)缓激肽/(ng/L)TGF-β1(ng/mL)对照组38治疗前治疗2周后1.67±0.451.21±0.37①②201.24±17.74107.52±12.13①②24.52±4.1517.56±3.44①②30.12±3.4533.78±4.53①②冲击波组38治疗前治疗2周后1.71±0.480.95±0.27①②202.11±17.4594.55±9.45①②24.64±5.1914.42±2.73①②30.14±3.5136.74±4.91①②联合组38治疗前治疗2周后1.73±0.490.61±0.19①202.32±16.9875.65±5.67①24.71±4.2310.13±1.68①30.23±3.5741.57±5.67①

3 讨 论

粘连性肩关节囊炎虽然是一种自限性疾病，但关节粘连、炎症因子释放增加疼痛感，影响患者生活质量[8-9]。西医治疗以止痛、润滑关节为主，但疗效不一。体外冲击波通过空化、代谢激活、应力、成骨、声孔效应发挥作用，其治疗粘连性肩关节囊炎具有松解组织粘连，缓解痉挛，改善血液循环，促进局部炎症吸收等作用[10]。空化效应是在治疗区域产生微小气泡，通过气泡的急剧膨胀和破裂制造出撞击效应，改善粘连肌腱和软组织，改善微循环。代谢激活效应则可通过加快细胞内外物质交换，增加血管内皮生长因子和受体表达，改变神经细胞膜极性，抑制神经细胞去极化，提高痛阈值。应力效应则是通过张力波、压力波交换，促使骨质或钙盐沉积，成骨效应则是阻抗骨组织表面能量，破坏局部骨质和骨小梁，致使局部出血、骨髓外流，从而激活成骨和破骨细胞[11]。本研究结果显示，体外冲击波治疗粘连性肩关节囊炎可明显减轻疼痛，增加肌力，改善关节功能和关节活动度。

中医认为该病是人体气血亏虚，腠理不固，外加受风、寒、湿凝塞肩部，留于关节，是内外因所致，治疗宜祛风散寒除湿，补益正气[12-13]。当归四逆汤出自《伤寒论》，方中当归补血和血；桂枝温经散寒，通经活络，两者为君药。细辛温经散寒，可加强桂枝温通血脉功效；白芍入肝经，酸肝化阴，柔肝止痛；通草能温通经脉；大枣、甘草温入脾胃，能益气健脾。且甘草、桂枝组合能温中缓急止痛；大枣、通草能防桂枝、细辛伤阴血；独活、威灵仙祛风除湿、通痹止痛，是治疗上肢痹痛常用药物；乌梢蛇祛风湿、通经络、止痉；黄芪升阳补气固表。现代药理研究显示，当归四逆汤能提高机体超氧化物酶活性，减少氧自由基产生；桂枝、细辛、芍药等可抑制炎症反应；当归中阿魏素等可促进软骨细胞合成，抑制破骨细胞生成，从而保护关节软骨；通草、甘草能提高机体免疫功能，从而促进机体免疫应答[14-16]。本研究联合组采用体外冲击波联合当归四逆汤治疗，结果疼痛、肌力、关节功能和关节活动度改善情况较冲击波组更明显。

现代医学研究证实，炎症、疼痛介质释放在肩周炎发病过程中有重要作用，其中IL-6为多效应细胞因子，能刺激炎性细胞聚集，会加速关节软骨基质降解，能引起肩关节滑膜非特异性炎症反应[17]。TNF-α由单核-巨噬细胞合成，能参与多种生理和免疫反应过程，促进炎症因子和介质释放，增加单核细胞黏附作用[18]。IL-10是一抗炎因子，可增强免疫应答反应，抑制炎性细胞激活、迁移、黏附[19]。SP是一种神经肽，能降低痛阈；5-HT为致痛神经递质；GM-CSF是炎症反应敏感标志物，由损伤内皮细胞释放的多肽激素因子；PGE2是一种较强致痛因子，能通过增强感受器兴奋性降低神经兴奋阈值，上调对疼痛刺激敏感性；缓激肽是一种内源性致痛物质，能直接作用初级伤害性感受神经元，引起SP分泌，促使大量炎症因子释放；TGF-β1能调节脊椎动物生长、发育、修复和免疫等多种生物学过程，在炎症和修复过程中发挥重要作用[20]。本研究结果显示，联合组治疗后血清IL-6、TNF-α、5-HT、GM-CSF、SP、PGE2、缓激肽水平显著低于其他组，血清IL-10、TGF-β1水平均显著高于其他组。提示联合治疗能明显抑制炎症和疼痛介质释放，从而明显减轻疼痛，改善关节功能。

综上，当归四逆汤加减联合体外冲击波治疗粘连性肩关节囊炎较体外冲击波联合非甾体类抗炎药治疗可更明显减轻疼痛，增强肩关节肌力，改善肩关节活动度和关节功能，分析与抑制炎症和疼痛介质释放密切相关。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。