黄芪桂枝五物汤加味对尺神经松解前置术后肘管综合征患者尺神经肌电功能、手肌力和感觉功能的影响

李 巍，张远林，丁明斌，赵建勇，

(1. 河北中医学院，河北 石家庄 050200；2. 河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001)

肘管综合征又称为创伤性尺神经炎、迟发性尺神经炎等，是临床上较为常见的尺神经卡压病变，其发病率约为腕部尺管综合征的5倍[1]。该病往往由于尺侧屈腕肌两头间纤维束带压迫引起，起病较为缓慢，患者开始仅见尺侧手指麻木、刺痛、无力，逐渐可发展为手指畸形和骨间肌萎缩，严重影响患者的工作和生活。肘管综合征病程短、病变较轻者，尺神经松解术治疗效果较好；但病程较长，手内在肌萎缩明显者，单纯给予尺神经松解术麻痛症状改善不理想，肢体感觉及肌肉运动功能恢复较差[2]。中医学认为，该病发生与气虚血瘀、脉络瘀阻有关，临床给予益气通络中药治疗可有效缓解局部麻痛症状[3]。针对上述中医病机，本研究通过观察尺神经肌电功能、手肌力和感觉功能探讨了尺神经松解前置术后联用黄芪桂枝五物加味方的效果，以期为临床治疗肘管综合征提供更多依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合肘管综合征的临床诊断标准[4]，且经神经电生理及B超检查证实；②症状表现为手尺侧麻痛、环指尺侧半及小指痛觉减退或丧失；③电生理检查提示尺神经腕部卡压；④适宜行尺神经松解前置术；⑤年龄18～70岁；⑥对本研究内容知情同意并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①神经根型颈椎病或其他原因引起类似症状者；②伴有全身性疾病，不能耐受尺神经松解前置术治疗者；③局部有感染病灶，术后可能发生感染者；④对本研究服用药物过敏或过敏体质患者；⑤孕妇及哺乳期妇女；⑥凝血功能异常者；⑦其他神经系统疾病患者。

1.3一般资料 选取河北省沧州中西医结合医院2018年11月—2020年8月收治的106例肘管综合征患者，按照随机数字表法随机分为观察组与对照组各53例。观察组中男31例，女22例；年龄35～62(43.6±7.8)岁；Dellon分级[4]：轻度13例，中度21例，重度19例；左侧24例，右侧29例；发病至手术时间6～34(16.2±5.1)个月。对照组中男34例，女19例；年龄34～60(44.3±8.1)岁；Dellon分级：轻度9例，中度23例，重度21例；左侧25例，右侧28例；发病至手术时间8～32(16.4±5.3)个月。2组患者性别、年龄病情分级、患侧及病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合相关伦理要求。

1.4治疗方法 2组患者均行尺神经松解前置术。具体方法：采用臂丛麻醉，患肢上臂外展，于患侧肘部内侧做约3 cm弧形切口，显露肱骨内髁，切开内侧副韧带，游离尺神经并使之前置于皮下。电凝止血并切断神经关节支伴行血管，行尺神经外膜松解并切除瘢痕组织。将深筋膜与肌膜施行悬吊缝合，注意保留宽松度。术后切口放置引流条，石膏托固定3周后进行功能锻炼。观察组患者手术第2天即给予黄芪桂枝五物汤加味内服，组方：生黄芪30 g、桂枝10 g、白芍10 g、鸡血藤30 g、络石藤10 g、海风藤10 g、全虫3 g、蜈蚣1条、生姜10 g、大枣3枚。加减：麻木不仁者加天麻、桃仁、桑枝；刺痛较重者加乳香、没药、丹参、苏木；手足冷、畏寒者加细辛、麻黄、炮附子；疲乏无力、肌肉萎缩者加党参、黄精、当归、五加皮；痰多、苔厚腻者加半夏、陈皮、茯苓、枳实、胆南星、白附子。每日1剂，上述药物水煎300 mL分早晚2次服用，连续服用4周。

1.5观察指标

1.5.1尺神经肌电功能 采用美国Axon公司生产的Epoch 32型神经肌电诱发电位仪测量治疗前、术后4周时2组患者拇短展肌复合肌肉动作电位的肌电指标，包括潜伏期、振幅及尺神经运动传导速度。

1.5.2手肌力和感觉功能 于治疗前、术后4周时采用美国SammonsPreston公司生产的220A型液压握力测力仪测定2组患者患肢手握力，采用该公司生产的Jamar液压捏力测力仪测定2组患者患肢手拇示指及示中指捏力。同时采用上肢功能测定量表(DASH)[5]对2组患者治疗前后的患肢功能进行测定，评分越高表明上肢功能活动越困难。

1.5.3临床疗效 术后4周时根据患手功能恢复情况进行评定[6]。治愈：患手功能恢复正常或基本正常，手无肌肉萎缩、爪形手等畸形；显效：患手功能基本正常，自理日常生活可有小困难，手基本无畸形或轻度畸形；有效：患手遗留部分功能，自理日常生活有困难，手存在部分畸形；无效：患手功能基本丧失，自理日常生活困难，手畸形明显。总有效率=(治愈+显效)例数/总例数×100%。

1.6统计学方法 采用SPSS 23.0软件包进行数据处理，计数资料比较采用2检验，计量资料采用表示，组内组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组尺神经肌电功能指标比较 2组患者治疗前各项尺神经肌电功能指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后2组尺神经传导速度、波幅均较治疗前明显升高(P均<0.05)，潜伏期较治疗前明显缩短(P均<0.05)，且同期组间比较观察组较对照组改善更显著(P均<0.05)。见表1。

表1 2组肘管综合征患者治疗前后尺神经肌电功能指标比较

2.22组手肌力和感觉功能指标比较 2组患者治疗前手肌力和感觉功能指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后2组患手握力、拇示指手捏力、示中指手捏力均较治疗前明显升高(P均<0.05)，DASH评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且同期组间比较观察组较对照组升高或降低更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肘管综合征患者治疗前后手肌力和感觉功能指标比较

组别例数拇示指手捏力/kg治疗前治疗4周后tP示中指手捏力/kg治疗前治疗4周后tP观察组531.98±0.343.68±0.743.778<0.053.24±0.955.62±0.984.152<0.05对照组532.02±0.452.84±0.623.206<0.053.31±0.754.72±0.833.775<0.05t1.0523.0650.9563.165P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.32组临床疗效比较 术后4周时观察组与对照组总有效率分别为96.2%，75.5%，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组肘管综合征患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

肘管综合征为临床常见的周围神经卡压病变，由于尺神经的位置接近上髁及尺侧副韧带，肘后病变引起软组织增厚或骨与软骨增生，均可使肘管容积变小，压迫尺神经产生慢性炎症[7]。临床常见的病因如陈旧性骨折骨痂压迫、肱骨外髁骨折或骨骺分离造成尺神经过度牵拉、尺神经反复脱位或半脱位等均可造成尺神经病变，从而引起肘管综合征的发生[8]。肘管综合征患者临床症状常表现为环指与小指麻木和刺痛感、肘部疼痛以及肘关节长时间弯曲后疼痛加剧，严重者可发生拇指内收肌和骨间肌萎缩、肌力减退、爪形手畸形等。由于肘管综合征的发病较隐蔽，病程较长，较少引起患者重视。之前对于早、中期的肘管综合征患者多主张先进行非手术治疗加以控制，目的在于减轻神经周围组织炎性反应，增强并逐渐恢复正常轴突传导功能，若无效再行手术治疗[9]。现在大多数学者均主张，一旦确诊为肘管综合征即应立即实施手术治疗，以尽快解除造成神经卡压的局部因素，以免加重神经损伤[10]。尺神经松解前置术是目前临床用于治疗肘管综合征的常用术式，通过神经松解以解除压迫尺神经的卡压性因素，神经前置到肱骨内上髁前，一般分为皮下、深筋膜下和肌肉下3种，这3种方式临床疗效类似，但以放置到皮下最为便捷，术后粘连发生率低，且操作容易，本研究患者即采用这种方式。当肘管综合征患者伴有尺神经半脱位时，这种术式的优势就更加明显，可有效解决症状持续反复发作的问题[11]。尽管如此，对于病程较长、神经压迫较明显或手内在肌已经发生萎缩等患者，单纯给予尺神经松解前置术并不能完全解除肢体麻木疼痛等症状，且术后肢体感觉及肌肉运动功能的恢复也不甚理想，这一度对临床工作者造成一定困扰。

肘管综合征属于中医学“痿证”“痹证”“肘痹痛”等范畴，认为该病多由外伤、寒湿等因素造成肘腕局部脉络损伤，气血凝滞不通，而致麻木不仁或疼痛。日久则经络失养，气血不能濡养滋润，可见麻木不仁、肌肉萎缩；局部经络气血凝滞、不通则痛或缺乏气血津液润养、不荣则痛[12]。不少医家认为本病的病机为气虚血瘀、脉络瘀阻，治则应为益气温经、和营通痹[13-14]。笔者根据以上治则选用黄芪桂枝五物汤为基本方，该方出自《金匮要略》，原方主治“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状”者。本方由桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪而成。其去甘草之甘缓，主用黄芪益气补卫，倍生姜增强温散疏通之力，从而形成益气调营、散寒通络之剂，与本病的病机十分契合，临床常用于治疗如颈椎病、肩关节周围炎、肱骨外上髁炎等骨伤科疾病。笔者移用黄芪桂枝五物汤治疗肘管综合征，因该病与上述常见骨伤科疾病一样，除各自所特有的临床表现外，其疼痛大多以麻木为主。中医学认为，气血不足乃形成麻木的重要原因，机体正气不足，营卫不和，外邪则可趁机而入、痹于肌肤，此时单纯用活血通络法效果不理想，必待气血充足，外邪才可除去，经脉才可通畅。此外，笔者在黄芪桂枝五物汤基础上加三藤(鸡血藤、络石藤、海风藤)、止痉散(全虫、蜈蚣)以增强通络止痛之力。现代药理学研究证实[15-18]，黄芪桂枝五物汤复方具有良好的抗炎镇痛作用，对致炎物所致的急性炎症有明显抑制作用，可降低炎症小鼠的毛细血管通透性，抑制炎性肉芽肿增生，提高小鼠痛阈值；方中黄芪、桂枝、白芍均有扩张血管作用，对末梢血管扩张作用尤为显著，可调节肌表血液循环，从而改善末梢神经的营养和代谢；甘草可以矫味，同时又有镇痛、抗炎作用，大枣对神经、肌肉具有一定营养作用，生姜可改善血液循环，增强药效。鸡血藤、络石藤、海风藤均属于藤类药物，鸡血藤有明显促凝、抗凝及抗纤溶作用，且对神经细胞有促进修复效果；络石藤具有抗炎、镇痛、促神经生长等作用；海风藤可增加神经营养血流量，降低动脉血管阻力，增强神经局部抗耐缺氧能力；止痉散具有镇静神经和弛缓神经挛急等作用。

本研究对2组肘管综合征患者的尺神经肌电功能、手肌力和感觉功能变化进行了评价。神经电生理诊断是临床常用的客观评价神经系统功能的检查，其对肘管综合征患者的神经功能可进行定性、定量分析。神经传导速度是指兴奋冲动沿神经传导的速度，当神经受到损害时，传导速度则会相应减慢，故该指标可定量测定神经损害的程度。潜伏期指从脉冲刺激开始至记录到动作电位出现之间的潜伏时间，其和波幅一样均可对神经功能强度作出评价。本研究2组患者治疗后尺神经传导速速、波幅均较治疗前明显升高，潜伏期较治疗前明显下降，且同期组间比较观察组较对照组升高或下降更显著，提示观察组后神经功能恢复程度较对照组更显著。DASH是目前广泛用于评价上肢损伤治疗效果的评分工具，大致分为3部分：A部分用于了解患者上肢功能活动情况，B部分用于了解上肢不适症状，C部分用于调查运动员和音乐家上肢功能。对于普通患者仅采用A、B两部分量表即可。本研究结果提示，2组患者治疗后患手握力、拇示指手捏力、示中指手捏力均较治疗前明显升高，DASH评分均较治疗前明显降低，且同期组间比较观察组较对照组升高或降低更显著，提示观察组患者治疗后不论从上肢活动能力还是手肌力改善方面均优于对照组，且观察组总有效率明显高于对照组。

综上所述，尺神经松解前置术后联用黄芪桂枝五物汤加味可有效改善肘管综合征患者上肢、手指功能，提高尺神经反射和敏感性，其较单纯手术治疗疗效更佳，是当前治疗肘管综合征尤其病程较长、症状较重患者的有效方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。