芪红通络方治疗下肢深静脉血栓形成后综合征疗效及对静脉回流率的影响

楚信强，左敬雅，张 婷，马云龙

(河北省中医院，河北 石家庄 050000)

下肢深静脉血栓形成是临床常见的静脉回流障碍性疾病，主要是由于下肢深静脉血液异常凝结，静脉腔出现阻塞，造成深静脉血液无法正常流动而导致血栓形成，多见于创伤、手术、长期卧床、恶性肿瘤患者[1]。作为下肢深静脉血栓形成的一种常见并发症，下肢深静脉血栓形成后综合征(PTS)患者可出现下肢肿胀、疼痛、沉重感、下肢浅静脉曲张等临床表现，病情严重者可导致溃疡的形成，经久不愈，给患者生活质量造成严重负面影响[2]。据统计，下肢深静脉血栓形成患者急性发作后，即使接受了积极正规的抗凝治疗，仍有20%～50%的患者进展为PTS[3]。目前，临床西医对于PTS的治疗主要为手术、肢体加压及抗凝治疗等，虽然短期内缓解了患者下肢肿胀、疼痛等临床症状，但均不能得到长期、稳定的效果，且手术治疗创伤大，患者多不易接受[4]。近年传统中医药治疗逐步得到广大医务工作者的认可。中医认为，PTS病机在于气虚血瘀，治疗以益气活血为主[5]。李彦丽等[6]采用益气活血通脉汤治疗PTS，治疗总有效率为90.91%，明显高于西医治疗的总有效率76.36%。芪红通络方具有益气活血通络等功效，但目前临床并无芪红通络方治疗PTS的系统对照研究。基于此，本研究初步探讨了芪红通络方治疗PTS的疗效及对静脉回流率的影响，旨在为临床制定PTS的药物治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》[7]相关诊断标准：具有后期静脉血液逆流和下肢静脉回流障碍；可见浅静脉曲张或怒张，下肢肿胀疼痛等症状；下肢周径差>2 cm；经彩色超声多普勒血管显像等影像学检查证实血管不通。中医诊断符合《周围血管疾病中西医诊疗学》[8]相关诊断标准，且辨证为血瘀气虚型：患肢肿胀、疼痛、沉重，皮肤暗红，皮肤和皮下组织硬韧，倦怠乏力，舌质淡，有瘀斑或齿痕，苔白腻，脉沉涩。

1.2纳入标准 满足上述中西医诊断标准，且中医辨证为血瘀气虚型者；无淤积性皮炎、溃疡等者；病程>6个月者；依从性好，配合本次研究者；入组前未服用抗凝药物治疗者。

1.3排除标准 凝血功能障碍者；过敏体质者；合并严重心、肝、肾疾病者；单纯性下肢静脉曲张者；肿瘤患者；有下肢静脉手术史者；急性深静脉血栓形成或有溶栓指征者；妊娠及哺乳期妇女；先天性血管畸形者；原发性下肢深静脉瓣膜功能不全者。

1.4一般资料 选取2018年7月—2019年6月在河北省中医院接受治疗的100例PTS患者进行研究，患者年龄18～80岁，均自愿签署知情同意书。本研究经院内医学伦理委员会审核通过(HBZY2019-KY-157)，将100例PTS患者按照随机数表法分为2组：对照组50例，男27例，女23例；年龄41～74(58.6±5.3)岁；病程8～37(28.29±3.27)个月；患病位置：左下肢21例，右下肢20例，双下肢9例；发病原因：手术11例，骨折及创伤32例，其他原因7例。研究组50例，男28例，女22例；年龄40～76(58.9±5.2)岁；病程7～40(28.82±3.75)个月；患病位置：左下肢22例，右下肢21例，双下肢7例；发病原因：手术13例，骨折及创伤31例，其他原因6例。2组性别、年龄、病程、患病位置及发病原因比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法 2组患者均给予常规治疗，包括适当抬高患肢，注意休息，佩戴医学弹力袜，适度锻炼，避免久坐久立等。对照组在常规治疗基础上给予注射用血栓通[广西梧州制药(集团)股份有限公司，国药准字Z20025652，规格：每瓶装250 mg]500 mg加入250 mL生理盐水中静脉滴注，1次/d，连用14 d停用2 d,再用14 d；地奥司明片(南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20058471，规格：每片含地奥司明0.45 g)口服，1片/次，2次/d。研究组给予注射用血栓通联合芪红通络方治疗，其中注射用血栓通用法用量与对照组一致，芪红通络方组方：白术、黄芪、茯苓、红花、桃仁各12 g，鸡血藤15 g，牛膝、地龙各9 g。随症加减：肿胀严重者加河白草，大便秘结者加生大黄，伴有浅静脉条索者加牡丹皮、赤芍，疼痛严重者加水蛭，皮肤色深者加三七粉，每日1剂，由煎药室统一煎制，水煎取汁400 mL，分早晚2次口服。2组均治疗1个月。

1.6观察指标

1.6.1近期和远期疗效 治疗结束后对2组患者近期疗效进行评价，治疗后6个月进行远期疗效评价。临床治愈：治疗后下肢周径差<2 cm，站立20～30 min后行走1.5 km，无明显沉重感、肿胀疼痛、压痛，DSA造影或彩色超声多普勒血管显像等影像学检查显示血管完全再通；显效：治疗后下肢周径差≥2 cm但<3 cm，站立15～20 min后行走1.0 km，沉重感、肿胀疼痛、压痛等较治疗前明显缓解，DSA造影或彩色超声多普勒血管显像等影像学检查显示血管大部分再通；有效：治疗后下肢周径差≥3 cm但<4 cm，站立10 min后行走0.5 km，沉重感、肿胀疼痛、压痛等较治疗前有所缓解，DSA造影或彩色超声多普勒血管显像等影像学检查显示血管大部分再通；无效：未达上述标准。临床痊愈+显效+有效为总有效。

1.6.2临床症状和体征评分 分别于治疗前后对患者疼痛、沉重感、肿胀情况进行评分，每项评分0～4分，其中无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，所得分值越高提示临床症状和体征越严重。

1.6.3下肢静脉血液反流时间和反流速度 分别于治疗前后采用彩色超声多普勒血管显像对患者下肢静脉血液反流时间和反流速度进行检测。

1.6.4凝血功能 分别于治疗前后采用血凝仪检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)及凝血酶时间(TT)。

1.6.5肝肾功能 分别于治疗前后采用全自动生化分析仪检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平。

1.6.6终点事件 随访6个月，统计2组患者溃疡、色素沉着及淤积性皮炎等终点事件发生情况。

2 结 果

2.12组近期临床疗效比较 研究组近期治疗总有效率为86.0%，对照组为68.0%，研究组明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组下肢深静脉血栓形成后综合征患者治疗1个月后临床疗效比较 例(%)

2.22组远期临床疗效比较 研究组远期治疗总有效率为96.0%，对照组为84.0%，研究组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组下肢深静脉血栓形成后综合征患者治疗6个月后临床疗效比较 例(%)

2.32组临床症状和体征评分比较 治疗后，2组疼痛、沉重感、肿胀评分均明显下降(P均<0.05)，且治疗后研究组疼痛、沉重感、肿胀评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组下肢深静脉血栓形成后综合征患者治疗前后疼痛、沉重感、肿胀评分比较分)

2.42组下肢静脉血液反流时间和反流速度比较治疗后，2组下肢静脉血液反流时间均明显缩短，反流速度均明显降低，且治疗后研究组下肢静脉血液反流时间明显短于对照组，反流速度明显慢于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组下肢深静脉血栓形成后综合征患者治疗前后下肢静脉血液反流时间和反流速度比较

2.52组凝血功能比较 治疗后，2组APTT、PT、TT均明显延长，FIB水平明显降低，且治疗后研究组APTT、PT、TT明显长于对照组，FIB水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表5。

表5 2组下肢深静脉血栓形成后综合征患者治疗前后APTT、PT、TT、FIB比较

2.62组肝肾功能比较 2组治疗后ALT、AST、SCr、BUN水平均无明显变化(P均>0.05)。见表6。

表6 2组下肢深静脉血栓形成后综合征患者治疗前后ALT、AST、SCr、BUN水平比较

2.72组终点事件发生率比较 随访6个月，研究组终点事件发生率为4.0%，对照组为18.0%，研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 2组下肢深静脉血栓形成后综合征患者终点事件发生情况比较 例(%)

3 讨 论

PTS是下肢深静脉血栓形成最常见、最严重的远期并发症，主要是因下肢深静脉血栓形成若干年后，下肢深静脉瓣膜遭到破坏造成回流障碍，引发静脉高压[9]。现阶段，临床对于PTS的治疗目的在于改善血液高凝状态，缓解深静脉压，使堵塞的深静脉管腔再通，防止深静脉回流障碍导致浅静脉曲张及穿通静脉功能不全，避免血栓进一步发展[10]。西医治疗PTS主要有非手术治疗(下肢使用弹力压迫、适当抬高患肢、抗凝治疗)、介入治疗、手术治疗等，但下肢使用弹力压迫、适当抬高患肢疗效有限，抗凝治疗存在一定药物不良反应[11]；因受到瓣膜功能不全、静脉回流障碍共同作用的影响，使PTS病理生理过程复杂，介入治疗难度较大[12]；手术治疗创伤大，不利于患者术后恢复[13]。因此，如何有效治疗PTS是目前临床工作面临的棘手问题。

中医并无PTS具体病名，多根据患者临床表现归属于“股肿”“脉痹”“瘀血流注”等范畴，如《医宗金鉴》记载：“产后闪挫，瘀血作肿者，瘀血久滞于经络,忽发则木硬不红微热。”中医认为，PTS病机为气虚血瘀，病机特点为本虚标实，气虚为本，血瘀为标[14-15]。多因手术、久卧、产后等因素而伤气，气血运行无力，气滞血瘀，瘀血阻于脉道，营血回流受阻，湿热蕴结于下而发病。如《备急千金要方》曰：“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久微而生热。”因此，PTS治疗原则以益气活血为主。注射用血栓通是一种中药制剂，主要成分为三七总皂苷，具有通脉活络、活血袪瘀及抗血小板聚集、抗血栓形成、消炎止痛等作用[16-17]，但单独应用部分患者疗效不佳。针对此情况，本研究加用芪红通络方治疗，方中白术可补脾益气、燥湿利水；黄芪补气健脾、利尿消肿；茯苓可健脾宁心、利水渗湿；红花可活血散瘀、止痛痛经；桃仁可活血化瘀、润燥滑肠；鸡血藤可活血舒筋、养血调经；牛膝可逐瘀通经、补肝益肾；地龙可通经活络、清热止痉。诸药合用，共奏益气活血、通络利湿等功效。现代药理研究表明，黄芪主要成分黄芪多糖可有效降低血小板钙蛋白活性，使血小板磷酸二酯酶活化减少，减慢cAMP降解，发挥抑制血小板聚集的作用，此外还可以增加红细胞膜流动性，改善血液流变性[18]；茯苓主要成分茯苓素可激活细胞膜上Na+，K+-ATP酶，发挥利水消肿的作用[20]；红花的主要活性成分红花黄色素可抑制血小板活化因子，改善血液循环[21]；桃仁有效成分桃仁脂肪油、苦杏仁苷对二磷酸腺苷诱导的血小板聚集均有抑制作用[22]；牛膝有效成分牛膝总苷、牛膝多糖可有效改善急性血瘀模型大鼠凝血功能及血液流变性[23]。

本研究结果显示，研究组近期、远期治疗总有效率均较对照组高，疼痛、沉重感、肿胀评分均较对照组低，下肢静脉血液反流时间、反流速度及凝血功能均较对照组改善明显，治疗后肝肾功能均无明显变化，终点事件发生率较对照组低。表明芪红通络方联合注射用血栓通治疗PTS疗效确切，可有效消除肢体肿胀，促进静脉回流，改善血液高凝状态，有利于改善预后，且对肝肾功能无明显影响，安全性较高。但本研究未对芪红通络方治疗不同类型PTS的临床疗效进行评价，今后临床可进行深入探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。