热敷按摩改善睑板腺功能障碍患者的白内障术后疗效

马超 王丹丹 黄凤 刘春璐 赵云娥

睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction，MGD）是导致脂质异常型干眼的主要原因，且我国人群发病率较高[1-3]。研究表明，在接受白内障手术的患者中，96%在术前有干眼症状，其中66.7%是由MGD导致的[4]，在白内障术后，患者睑缘形态变差，睑板腺排出能力降低，睑脂质量恶化，干眼症状也更加明显[5，6]。随着屈光性白内障手术时代的到来，白内障患者对于术后视觉质量、舒适度，期望值提高[7，8]，如何让患者在术后看得清晰，看得持久，看得舒适也成为眼科医师研究的重点。一项针对临床医师的研究显示，91%的受访医师意识到干眼症会影响患者对白内障和角膜屈光手术的满意度[9]。此外，干眼症不仅会影响白内障术前的生物学测量，而且术后干眼相关症状加重，眼表炎症反应加剧，严重影响了白内障患者术后的视觉质量及患者对手术的整体满意度[10，11]。姚克和闫晨曦[12]指出，加强白内障围手术期眼表疾病的规范化管理，可进一步提升白内障患者的手术满意度。

目前，白内障围手术期睑板腺的干预治疗尚无统一标准。因此，本研究通过对白内障患者术前进行睑板腺干预治疗，观察术后眼表状态及主观症状的变化，评价白内障术前进行眼睑热敷联合睑板腺按摩对白内障合并轻中度MGD患者白内障术后临床疗效的改善程度。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：50～85 岁轻中度MGD合并白内障拟行“微切口白内障超声乳化吸除并人工晶状体植入术”的患者，依据2017年我国MGD诊断与治疗专家共识中轻中度MGD的特征进行诊断[1]。排除标准：①入组前3 个月内曾行MGD治疗；6 个月内曾行眼部手术；②眼睑局部感染或重度MGD；③存在角膜、眼底病变；④诊断为青光眼或存在浅前房等有发生青光眼风险的体征。

收集2019年9月至2020年6月在温州医科大学附属眼视光医院杭州院区计划行“微切口白内障超声乳化吸除并人工晶状体植入术”的患者77 例（77眼），入组患者若行单眼手术，则选择术眼纳入分析，若行双眼手术，则随机选择一眼纳入统计分析。将患者按随机数字表法分为2组，对照组术前未行任何处理，单纯行白内障手术；实验组在白内障术前每7～10天在我院接受1次眼睑热敷联合睑板腺按摩治疗，共治疗3 次，然后行白内障手术。2组患者均由同一位主刀完成手术，术后用药方案一致。本研究方案符合赫尔辛基宣言，经温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会批准，批号：2020-124-K-110-01。所有患者均签署知情同意书。

1.2 评估指标

入组患者在治疗前（基线1）、睑板腺末次治疗后（基线2），白内障术后1 周、1 个月、3 个月时进行泪液分泌试验（Schirmer Ⅰ test，SⅠT）、泪膜破裂时间（Tear break-up time，TBUT）、角结膜染色评分、睑板腺功能评分；在基线1、睑板腺末次基线2，白内障术后1 个月、3 个月时进行眼表综合分析仪（keratograph 5M，德国Oculus公司）检查以及眼表疾病指数（Ocular surface disease index，OSDI）问卷评分。

将泪液检测试纸条（辽宁美滋林药业有限公司）放置于患者下睑结膜囊中外1/3处，进行无麻醉的SⅠT[13]，5 min后取出试纸条，读数即为泪液分泌量。使用混合型眼表染色检测试纸（天津晶明新技术开发有限公司）进行角结膜染色评分并记录TBUT。分别对角膜鼻上、鼻下、颞上、颞下4个区域进行角膜荧光染色评分（Corneal fluorescent stain，CFS）[13]：0 分：角膜无染色；1 分：1～30 个点状染色；2 分：＞30个点状染色但未融合；3分：点状染色融合、丝状物及溃疡。每个区域0～3 分，总分0～12 分。分别对鼻侧、颞侧结膜进行丽丝胺绿染色评分（Conjunctival lissamine green stain，CLGS）[14]：0分：0～9个着染点；1分：10～32个着染点；2分：33～100个着染点；3分：＞100个着染点，每个区域0～3分，总分0～6分（见图1）。睑缘和睑板腺评估包括睑缘形态、睑板腺排出能力和睑脂质量评分。睑缘形态评分标准如下[6]：睑缘血管充血，睑板腺开口堵塞，睑缘不规则肥厚，皮肤黏膜交界线移位，每存在1项体征记1分，总分0～4分（见图2）。睑板腺排出能力以下睑中央5条腺体分泌物排出难易度记录[15]：5条腺体均可分泌记0分；3～4条腺体可分泌记1分；1～2条腺体可分泌记2分；均无分泌物排出记3分，总分0～3分。睑脂质量评分标准如下[1]：0分：清亮液体；1分：混浊液态脂质；2分：混浊颗粒状脂质；3 分：浓稠牙膏样脂质，记录下睑中央8个腺体的睑脂情况，总分0～24分（见图2）。

图1.结膜染色评分使用混合型眼表染色检测试纸按如下标准对结膜染色进行评分。A：0分，0～9个点染。B：1分，10～32个点染。C：2分，33～100个点染。D：3分，大于100个点染Figure 1.Conjunctival lissamine green staining.The sodium fluorescein and lissamine green mixed strip was used to stain the conjunctiva and score according to the following criteria.A:Grade 0,0-9 staining points.B:Grade 1,10-32 staining points.C:Grade 2,33-100 staining points.D:Grade 3,more than 100 staining points.

图2.睑脂质量评分将下睑中央8个腺体分泌物的性状按如下标准进行评分。A：0分，清亮液体。B：1分，混浊液态脂质。C：2分，混浊颗粒状脂质。D：3分，浓稠牙膏样脂质Figure 2.Meibum quality scores.Assess the characters of secretions of the 8 glands in the center of the lower eyelid according to the follow criteria.A:Score 0,clear or transparent oil.B:Score 1,diffusely turbid oil.C:Score 2,cloudy granular lipid.D:Score 3,tooth paste shape.

眼表综合分析仪检查并记录非侵入性泪河高度（Noninvasive tear meniscus height，NITMH）、非侵入性泪膜破裂时间（Noninvasive tear break-up time，NITBUT）和睑板腺缺失范围（Meibomian gland loss，MGL）[16，17]。OSDI问卷用以评估眼部干燥症状的出现频率及对生活的影响。排除第4、5 项问题[18]，减少白内障导致视力模糊对评分的影响。OSDI问卷的每个评估项目得分为0～4 分，OSDI得分=（答题总分）×25/（答题总数），问卷得分范围0～100，得分越高干眼程度越严重。

1.3 MGD治疗方案

使用多功能低频电子治疗仪热敷15 min，温度45 ℃，0.3%爱尔凯因滴眼液（美国Alcon 公司）表面麻醉后，进行睑缘消毒，分别翻开上、下眼睑，使用睑板腺镊从睑板腺根部向开口方向挤压，排出腺体内的分泌物，每个腺体挤压2次，操作结束后结膜囊内涂抹适量氧氟沙星眼膏（沈阳兴齐眼药股份有限公司）预防感染。

1.4 白内障术后用药

白内障术后0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本参天制药株式会社）每天4次，2周后停用；妥布霉素地塞米松滴眼液（美国Alcon公司）每天4次，每周递减1次；溴芬酸钠滴眼液（日本千寿制药株式会社）每天2次；聚乙二醇滴眼液（美国Alcon公司）每天4次，白内障术后1个月停用所有滴眼液。

1.5 统计学方法

前瞻性临床研究。根据预实验结果，取α为0.05，1-β为85%，随访点为5个，采用PASS软件（版本11.0；美国NCSS公司），计算最少样本量为每组30眼。使用SPSS统计软件（版本25.0；美国IBM公司）进行数据分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验对数据进行正态分布检验，正态分布数据使用均数±标准差表示，非正态数据使用中位数（P25，P75）表示。连续型变量使用广义估算方程，分类变量使用广义线性混合模型，组内显著性差异检验采用Bonferroni事后比较，使用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验进行组间显著性差异检验，使用Spearman相关进行相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

68 例（68 眼）完成随访，对照组34 例（34 眼），其中男11例，女23例，年龄55～81（69.8±6.7）岁；实验组34 例（34 眼），其中男9 例，女25 例，年龄58～84（72.7±6.7）岁。所有患者均未出现术中或术后并发症。2组治疗前（基线1）眼表及睑板腺参数结果差异均无统计学意义（见表1）。

2.1 白内障术后2组患者眼表及睑板腺参数变化量比较

2组比较发现，经过MGD治疗后，白内障手术对实验组睑板腺造成的不良影响较对照组轻，主要表现在睑缘形态和睑脂质量方面的改善。白内障术后1周与MGD治疗前（基线1）的差值比较发现，实验组睑缘形态评分增加量及睑脂质量评分增加量较对照组更小，实验组睑缘形态及睑脂质量更好，差异有统计学意义；至术后1个月时，与MGD治疗前（基线1）的差值比较中，2 组间睑缘形态变化量比较差异无统计学意义，但实验组睑脂质量分值减小量较对照组大，实验组体征更轻，至术后3个月时差值的差异仍有统计学意义（P＜0.05，见表2）。白内障术后1个月时，实验组NITMH变化量较对照组小，OSDI变化量较对照组大，2组间的比较差异有统计学意义（P＜0.05，见表2），实验组干眼症状较对照组更轻，至术后3个月时，2组间变化量的差异无统计学意义。2组其余指标差异均无统计学意义（见表2）。

2.2 组内眼表及睑板腺参数比较

MGD治疗明显改善了实验组的眼表状态，治疗后（基线2）睑缘形态、睑板腺排出能力以及SⅠT、TBUT均较治疗前有所好转，差异有统计学意义（P＜0.05）。NITMH、NITBUT在治疗后稍有增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）。睑缘形态、睑板腺排出能力及TBUT在白内障术后各随访点较治疗后（基线2）明显变差，差异有统计学意义（P＜0.05），而较治疗前（基线1）比较无明显差异。角膜染色在术后1 周时较治疗前计数增加（P=0.002），至术后1 个月时即恢复至治疗前水平，至术后3 个月时恢复至治疗后（基线2）水平。此外，OSDI在治疗后，白内障术后1周、1个月、3个月时较治疗前明显降低，主观症状明显改善，差异有统计学意义（P值分别为＜0.001，0.020，0.002，见表3）。

对照组睑板腺功能术后早期即下降且恢复缓慢。SIT在术后1 周较术前（基线1）明显降低（P=0.031），术后1个月恢复至术前（基线1）水平。睑缘形态及睑脂质量术后1周时即变差（P＜0.01），前者至术后1个月时恢复至术前水平，后者至术后3个月时才恢复至术前水平。NITMH在术后1个月较术前明显降低（P=0.029），至术后3 个月才恢复至术前水平（见表4）。

3 讨论

白内障手术后干眼症状的普遍存在[1，3，5，6]，越来越受到眼科工作者的重视。本研究结果表明，对白内障合并MGD的患者术前进行MGD治疗可明显改善眼表干眼状态，减少白内障手术对睑板腺功能的不良影响，提高患者术后的主观舒适性。

既往研究表明，白内障手术会加重MGD[5，6，18-23]。Han等[6]认为，术后睑缘形态的改变是造成MGD加重的原因。本研究结果表明，合并轻中度MGD的白内障患者行白内障手术后，睑板腺功能变差，主要是睑缘形态、睑脂质量变差。实验组与对照组相比，睑缘形态变化量及睑脂质量变化量在白内障术后1 周即出现差异，实验组变化更小，体征更轻；睑缘形态变化量在术后1个月时差异已无统计学意义，但是睑脂质量变化量直至术后3个月时差异仍然有统计学意义，此时实验组结果仍较对照组好。MGD可以导致泪膜脂质层主要成分的改变，使睑脂的质或量改变，从而导致泪膜稳定性的下降[1，24]。因此，我们认为白内障术后，睑脂质量更容易出现改变，导致TBUT缩短，OSDI评分增高，主观症状加重。

表1.2组患者MGD治疗前（基线1）各参数比较Table 1.Comparisons of parameters between the experimental group and control group before MGD treatment (baseline 1)

表2.2组患者白内障术后各参数不同时间点与MGD治疗前（基线1）的差值比较Table 2.The comparisons of the differences in the parameters between two groups during the follow-ups after cataract surgery

表3.实验组不同时间点各参数的比较Table 3.Comparison of parameters during the follow-ups after cataract surgery in experimental group

另外，在白内障术后1个月时，实验组NITMH变化量及OSDI变化量与对照组相比，差异有统计学意义，至术后3个月时差异无统计学意义，实验组NITMH未见明显降低，而OSDI评分则有较明显的减少，表明实验组患者在白内障术后泪液量较多，且主观症状较轻，二者关系一致。

实验组在MGD治疗后（基线2），白内障术后1、3个月时，OSDI评分持续降低，说明患者主观症状持续改善；而对照组在术后1个月仍然存在睑脂质量和NITMH的改变，至术后3个月时才恢复至术前水平，OSDI居高不下，明显高于实验组。本研究结果显示，在经过MGD治疗后，睑缘形态及睑脂质量得到比较明显的改善。说明白内障术前1个月内进行的3次眼睑热敷联合睑板腺按摩治疗所获得的睑板腺功能及眼表状态的改善，可以减轻白内障手术的不良影响，使之维持在睑板腺治疗前的水平。

表4.对照组不同时间点各参数的比较Table 4.Comparison of parameters during the follow-ups after cataract surgery in control group

因此，在白内障术前进行睑板腺治疗，对改善眼表状态，减少白内障术后干眼症状，取得满意的手术效果是必要的。值得说明的是，实验组在白内障手术后1 周时出现角膜染色的增多，术后1 个月时即恢复至治疗前（基线1）水平。白内障术后早期角膜染色的影响因素较多，不仅受泪液质量的影响，还有可能受到白内障术中因素的影响，如表面麻醉药物和角膜表面点水频次等，术后患者自行点眼药水方式不当也可能是因素之一。从本研究结果的大部分指标来看，在白内障术前治疗MGD，可以改善白内障术后眼表的稳定性。

此外，本研究中2组白内障术后睑板腺排出能力及缺失范围在术后均无明显变化，与以往研究结果相同[6，20-22]。MGD是一种慢性的炎症反应，睑板腺的结构变化是MGD长期炎症的结果，短期内不受白内障手术的影响。El Ameen等[25]发现白内障术后1个月时平均睑板腺缺失范围仅由26%上升至31%。这与MGD疾病的特征有关，OCEAN组织（Osmoprotection in Dry Eye Disease-Expert Opinion）认为，原发性阻塞性睑板腺过度角化、睑板腺分泌异常、睑缘炎症、角膜结膜炎症和上皮损伤、微生物变化是导致MGD的主要原因[26]。同时，白内障术后眼内炎多中心调查发现，首位感染致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌，其与睑板腺菌群分布大致相同[27]，从另一个角度提醒我们，白内障术前进行MGD治疗的重要性。

本研究尚存在一些局限性。首先，本研究总共纳入了68例（68眼）进行分析，总体样本量相对偏小，所得结果可能存在偏倚。其次，对入组的患者白内障严重程度评分未进行分析，手术持续时间、术中超声能量和灌注液的使用量以及显微镜光照亮度和持续时间等都未纳入分析，这些因素都可能对术后早期干眼产生影响，尤其是术后1周的结果分析可能产生偏倚。另外，MGD术前治疗几次较为合适，末次治疗和手术间隔的合理时间，我们无从参考，也没有进行研究验证，也是不足之一。

综上所述，对白内障合并轻中度MGD的患者进行术前睑板腺干预治疗，可以有效改善白内障术后睑板腺功能，缓解术后干眼症状。至于MGD需要多少频次的术前治疗，有待进一步研究。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明马超：参与课题设计，收集数据，参与选题及资料的分析和解释，撰写论文，针对意见进行修改。王丹丹：参与选题及课题设计，收集并解释数据，撰写论文及针对意见修改论文。黄凤：收集数据，参与资料的分析和解释，参与撰写论文。刘春璐：参与资料的分析和解释；参与撰写论文。赵云娥：参与选题与设计，及资料的分析和解释；撰写及修改论文中关键性结论