改良Wiltse入路经椎间孔入路腰椎椎间融合术与Quadrant通道下微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病

周文博，陈 果，王高举，李广州，杨 进，王 清*

1.西南医科大学附属医院脊柱外科，泸州 646000

2.成都中西医结合医院骨科，成都 610041

腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病，在提供运动节段稳定性的同时，还能恢复椎间隙高度、椎间孔直径，且有助于恢复腰椎生理曲度［1］。在众多融合术式中，经椎间孔入路腰椎椎间融合术（TLIF）对椎管侵入和影响较小［2］，是目前较为常用的融合术式。相较于经Wiltse入路，传统TLIF需要在正后方进行广泛的椎旁肌肉剥离，具有术中出血量较多、术后腰背部疼痛等并发症［3］。为保护椎旁肌，本研究组在经Wiltse入路TLIF术中采用自制改良的宽面拉钩。而Quadrant通道下微创TLIF（MIS-TLIF）具有手术切口小、出血量少、能有效保护椎旁肌等优点［4］。本研究旨在通过对比分析上述2种术式对椎旁肌的影响及临床疗效，为腰椎退行性疾病的手术方式选择提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：以单侧下肢症状为主的腰椎椎间盘突出症（LDH）和/或腰椎椎管狭窄症（LSS），经规范非手术治疗症状未缓解甚至加重，伴/不伴腰椎退行性失稳、Ⅱ度以内的退行性滑脱。排除标准：①合并严重骨质疏松症、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、脊柱肿瘤或感染；②既往行小针刀或局部穿刺等可能引起椎旁肌肉挛缩或瘢痕的治疗；③既往有脊柱手术史；④长期服用类固醇激素类药物；⑤随访期间有跌倒或腰部扭伤；⑥随访时间不足12个月及随访资料不全；⑦手术节段超过2个或需行双侧减压。按照上述标准，纳入2019年1月—2020年1月在西南医科大学附属医院接受单侧单节段TLIF治疗的患者63例，根据手术方式分为改良Wiltse入路TLIF组（A组，33例）与Quadrant通道下MIS-TLIF组（B组，30例）。2组患者术前基本资料差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1），具有可比性。手术均由同一组医师完成。

表1 2组患者基本资料对比 Tab. 1 Comparison of baseline data between 2 groups

1.2 手术方法及术后处理

患者气管插管全身麻醉，取俯卧位，胸腹部两侧加软垫使腹部悬空，减小腹腔压力。常规消毒、铺巾，定位手术节段。

A组：做后正中切口，切开皮肤及皮下筋膜，切口长约5 cm，向两侧分离腰背肌筋膜后，以示指指腹探查最长肌与多裂肌间隙，定位手术节段关节突后置入椎弓根螺钉，C形臂X线机透视确认螺钉位置满意后，放置连接棒并适度撑开椎间隙，采用自制宽面拉钩充分暴露手术节段上、下关节突，在使用拉钩过程中间歇牵拉保护肌肉组织（图1），清理软组织，咬除上、下关节突，术中获取自体骨制备骨粒备用。切除黄韧带后，暴露Kambin三角，以神经根拉钩轻柔牵开神经根及硬膜囊，间歇牵拉预防神经根水肿，在安全区内行椎间盘切除，并切开纤维环，将软骨终板尽量处理干净直至骨性终板，为置入椎间融合器做准备。融合器试模后，置入大小合适的融合器1枚，并行椎间自体骨植骨，包括自体骨填充融合器及融合器前方植骨。采用C形臂X线机再次透视确认融合器及钉棒系统位置满意后，适当压缩椎间隙，放置引流管，并缝合切口。

图1 自制宽面拉钩与传统拉钩对比Fig. 1 Comparison between self-made wide-face retractor and ordinary retractor

B组：以责任节段双侧相邻椎体椎弓根的皮肤投影区中点为连线，纵行切开皮肤及皮下筋膜约3 cm（图2a），切开腰背肌筋膜，以示指指腹探查最长肌与多裂肌间隙，定位责任节段关节突后，置入Quadrant通道（图2b），在通道内肉眼直视下行患侧TLIF，植骨方式同A组，C形臂X线机透视确认融合器位置满意后，透视下经皮置钉，双侧上棒固定，放置引流管，缝合手术切口。

图2 Quadrant通道下MIS-TLIFFig. 2 MIS-TLIF assisted by Quadrant channel

术后24 h停用抗生素，卧床期间行股四头肌功能锻炼及肺功能锻炼，术后2 ～ 3 d拔除引流管并鼓励患者佩戴支具下床活动。术后2 ～ 3周行腰背肌功能锻炼，术后3个月内佩戴支具适当活动，避免腰椎过屈、过伸及旋转，术后6个月内避免重体力劳动及剧烈活动。

1.3 评价指标

记录2组切口长度、手术时间、透视次数、术中出血量、术后引流量及相关并发症发生情况。于术前、术后检测患者血清肌酸激酶（CK）水平，采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［5］、Oswestry功能障碍指数（ODI）［6］评价临床疗效。术前、术后1周及3、6、12个月均行腰椎X线及CT三维重建检查判定植骨融合情况。X线片可见连续骨小梁通过上下终板则判定为融合，如果在X线片上未能判定融合但在CT三维重建矢状面上可见骨小梁通过上下终板亦可判定为融合。术前及术后12个月完善腰椎MRI检查，选取手术节段横断面T2加权像中间层面为研究对象，使用西南医科大学附属医院iMedPACS影像系统自带不规则图形面积测量工具测量双侧多裂肌面积（图3），多裂肌面积萎缩比（%）［7］=（术前面积-术后面积）/术前面积×100%。所有影像学检查均由3位以上高年资医师阅片，阅片过程中医师与患者基本信息单盲处理，如意见不一致，经讨论后统一意见。

图3 多裂肌面积测量Fig. 3 Measurement of multifidus area

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数或四分位数表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验，同组手术前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料采用W秩和检验；计数资料采用χ2检验或Fisher检验；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，其中B组1例因髂嵴遮挡改为开放手术。患者随访（24.3±8.7）个月。A组较B组切口长，透视次数少，术中出血量及术后引流量大，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）；2组手术时间差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。A组术后1、3 d的CK水平明显低于B组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表2），2组术后5 d的CK水平接近术前正常值，组间差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。A组术后3 d VAS评分较B组低，术后3个月VAS评分、ODI较B组低，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。

表2 2组临床疗效Tab. 2 Clinical efficacy of 2 groups

末次随访时A组植骨融合率为90.9 %（30/33），B组为90.0 %（27/30），组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。A组16例于术后平均14.0个月复查腰椎MRI，其中13例伪影较小能够进行多裂肌面积测量；B组17例于术后平均13.4个月复查腰椎MRI，其中15例伪影较小能够进行多裂肌面积测量。上述患者测量手术前后腰椎MRI同一层面T2加权像多裂肌面积，计算多裂肌面积萎缩比，A组为（0.14±0.06）%，B组为（0.13±0.04）%，2组均为轻度萎缩，组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

2组各1例患者硬膜囊破裂，均于术中修补，术后给予补液及采取头低足高位减少脑脊液、引流等对症处理，术后3 d拔除引流管（该2例患者不能排除术后脑脊液漏，故未纳入术后引流量统计）。B组1例因切口皮缘血运较差于术后10 d出现皮缘坏死，1例于术后7 d出现切口脂肪液化，反复换药后切口愈合。

3 讨 论

传统后路腰椎椎间融合术中需要广泛剥离椎旁肌，术后创伤反应明显，并且容易引起椎旁肌大量瘢痕形成，造成术后长期腰背肌疼痛［8］。有研究［4］表明，术后邻椎病的发生与术中对椎旁软组织的损伤和脊柱稳定性的破坏有关。近年来，脊柱微创技术迅速发展，经皮内窥镜技术在临床取得了良好的临床疗效。通道下MIS-TLIF避免了传统手术的广泛椎旁软组织剥离，有效地保护了椎旁肌肉，降低了术后腰背部疼痛的发生率［9］。但在实际临床工作中，通道下MIS-TLIF存在以下缺点。首先，在理想情况下，通道常放置于最长肌与多裂肌间隙，而通道的切口定位通常在同侧椎弓根体表投影中心连线中点的外侧约0.5 cm［10］，但最长肌与多裂肌间隙并不与中线距离固定，相关解剖研究［11］表明，多裂肌与最长肌间隙距离中线的距离在L5～ S1水平为37.8 mm，在L4～5水平为28.4 mm。其次，本研究组在临床实践中发现，通道下MIS-TLIF的切口较小，肌间隙显露不充分，致使通道误入多裂肌，导致肌纤维直接损伤，释放大量CK，且在小切口下反复寻找肌间隙的过程中可能会对皮下软组织造成较大损伤，这也是术后切口脂肪液化的原因之一。而在腰骶段手术时，部分患者较高的髂嵴影响了通道的放置，须改为开放手术，而长时间持续撑开皮肤容易引起切口皮缘缺血坏死。再次，通道下MIS-TLIF学习曲线较为陡峭［12-14］，初学者在有限范围内行减压、髓核摘除、融合等操作容易造成髓核清除不彻底、脑脊液漏或融合器位置不佳等并发症发生。最后，通道下MIS-TLIF的手术费用较改良Wiltse入路TLIF更高［15］，这也是临床中需要纳入考虑的范畴。

脊柱融合术在下腰椎退行性疾病治疗中的使用已有70余年历史，后路腰椎椎间融合术（PLIF）最早由Brigg等［16］于1944年提出，但该术式需要对神经根及硬膜囊牵拉以暴露前方椎间隙。1968年Wiltse等［17］讨论了经肌间隙入路行融合手术的可行性。Harms等［18］于1982年在PLIF的基础上发展出TLIF，该术式减少了术后对神经根及硬膜囊的牵拉，在临床得到广泛应用。顾仕荣等［3］认为，经肌间隙行TLIF具有对椎旁肌损伤小、术中及术后出血少、术后恢复快等优点。本研究组在改良Wiltse入路TLIF组术中采用接触面积较大的宽面拉钩来进一步减少对肌肉组织的暴力牵拉，并采用间歇松弛牵拉的方法来保护椎旁肌。有研究［19-20］显示，术中对骨骼肌长时间牵拉引起机械性损伤可导致细胞内CK进入血液，引起术后CK升高，而改良Wiltse入路TLIF术中采用间歇牵拉相对于通道下术中持续撑开，对椎旁肌的保护有明显优势。有研究［3，21］显示，术中间歇松弛拉钩5 min能有效减少肌肉损伤。同时，术中肌松剂的使用也能有效减轻椎旁肌损伤［22］。由此可见，通过技术改进，经Wiltse入路TLIF术中可以做到对椎旁肌的有效保护。本研究结果还显示，术中肌肉损伤对患者术后短期VAS评分及ODI均有影响，但术后6、12个月组间差异无统计学意义，且多裂肌面积萎缩比差异无统计学意义，其原因可能在于2种术式虽然对肌肉损伤程度不同，但对椎旁肌肉影响均较小，均能有效保护后方韧带复合体。因此，2组患者经过较长时间的功能锻炼后，VAS评分、ODI及多裂肌面积萎缩比并无明显差异。

除此之外，改良Wiltse入路TLIF组在减压、融合过程中还具有其他优势。第一，宽面拉钩灵活性更佳。通道扩张后位置相对固定，如需向中线或对侧扩大减压，通道难以摆动，灵活性较差。第二，对终板的处理更方便。由于通道空间有限，在处理软骨终板时需要准备多种角度的弯头刮匙以便到达终板中央或对侧，而融合器也须以与通道角度相当的斜行置入，而改良Wiltse入路TLIF组融合器横行置入的难度较小。亦有研究［23］证实，单融合器横行置入效果优于斜行置入。第三，术中透视次数少，降低了医患的辐射暴露。

虽然改良Wiltse入路TLIF在减压操作及融合器放置时更为灵活，但本研究结果显示，Quadrant通道下MIS-TLIF组术中出血量及术后引流量更少，切口长度更短，说明改良Wiltse入路TLIF术中灵活的操作空间也会带来切口较长、术中出血量和术后引流量较多等问题。因此，在不同国家或地区的应用场景以及针对不同患者，应注意制订个性化方案。本研究尚缺乏对双节段或多节段病例的对照研究，理论上随着手术节段的增加，MIS-TLIF的优势会逐渐减小。且本研究为单中心研究，病例数较少，随访时间较短，手术远期疗效及并发症等还需进一步行多中心、大样本的随机对照研究。