剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择及经阴道分娩安全性研究

钱 程，刘 芳，闫 华，柏妍槟，田 玲

近年来，随着剖宫产术式的不断成熟和发展，产妇分娩过程中经历的痛苦明显减少，剖宫产成功率及安全性显著提高[1-2]。但由于剖宫产是子宫瘢痕形成的最常见原因，而瘢痕子宫再次妊娠期间易出现子宫破裂、大出血等不良现象，对母婴健康及生命安全造成严重威胁[3-4]。以往分娩过程中更倾向于剖宫产，但随着医学理念和健康意识的改变，临床上更提倡自然分娩[5]。目前，临床上对于剖宫产术后再次分娩选择经阴道分娩的可操作性和安全性还存在较大争议[6]。因此，本研究选取我院收治的剖宫产术后再次妊娠产妇80例作为研究对象，旨在探讨剖宫产术后再次妊娠不同分娩方式的临床效果及经阴道分娩的安全性。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018-2019年我院收治的剖宫产术后再次妊娠产妇80例作为研究对象，其中选择阴道试产分娩产妇38例作为观察组，年龄25～36岁，孕周38～41周，距上次剖宫产时间2～10年；选择再次剖宫产分娩产妇42例作为对照A组，年龄24～36岁，孕周37～41周，距上次剖宫产时间2～10年；另选取同时期我院收治的首次妊娠阴道分娩产妇50例作为对照B组，年龄24～35岁，孕周37～42周。3组孕妇年龄、孕周等一般资料均具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：(1)剖宫产术后再次妊娠产妇符合剖宫产术后的相关诊断标准，且均有1次剖宫产经历；(2)再次妊娠距前次剖宫产时间>2年，且均为单胎头位；(3)对照B组病人均为首次妊娠产妇，符合阴道试产指征，且病人及家属知情并同意进行阴道试产；(4)病人及家属知情，并签署知情同意书。排除标准：(1)产前B超示骨盆异常，瘢痕位置子宫厚度<0.2 cm；(2)前次剖宫产术后有切口感染、产后出血等并发症；(3)合并妊娠糖尿病、妊娠高血压等疾病；(4)合并严重的认知障碍及不能配合治疗者。

1.3 分娩方法 所有产妇分娩前接受产前检查，对产妇胎位、产道情况、宫底高度、瘢痕子宫厚度、子宫颈Bishop评分、胎儿大小等进行详细检查。(1)阴道分娩：严格控制适应证与条件选择，孕妇在分娩过程中，产科医生及助产士密切关注孕妇生命体征及自觉症状、子宫下段疼痛及有无血尿等情况，并详细观察头盆情况，宫口开全后尽量缩短第二产程时间，若出现子宫收缩乏力，可给予小剂量缩宫素静脉滴注引产。胎儿娩出后，给予20 U缩宫素静脉滴注，促进子宫收缩。若未出现既往剖宫产指征，或产妇分娩过程中出现宫颈扩张停滞>2 h、瘢痕持续疼痛、子宫破裂先兆、胎儿宫内窘迫、胎心异常等情况，应立刻停止阴道试产，转为紧急剖宫产。(2)剖宫产：测量剖宫产术后再次妊娠产妇子宫下段瘢痕厚度，判断阴道试产适应证是否符合阴道试产标准，若不符合则按照剖宫产手术路径进行常规子宫下段剖宫产术，并做好围手术期的护理。

1.4 观察指标 (1)比较经阴道分娩产妇分娩结局；(2)比较不同分娩方式产妇临床情况及术后并发症的发生情况,临床情况包括产时出血量、产后出血量及住院时间，术后并发症包括产后出血、子宫破裂和尿潴留；产后出血定义：胎儿娩出后24 h内出血量≥500 mL，或2 h内总出血量>400 mL；(3)按此次妊娠距前次剖宫产术的时间，将对照A组分组:2～6年，7～10年，比较剖宫产术后不同时限妊娠再次剖宫产的子宫下段厚度、盆腔粘连及前置胎盘的情况；(4)比较首次与再次妊娠经阴道试产分娩母婴临床情况，包括产后出血、产程时间、住院时间及新生儿评分；新生儿评分采用阿氏(Apgar)评分量表，评价指标包括新生儿皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射等5项体征，分值0～10分，评分越高新生儿体征越稳定。

1.5 统计学方法 采用t(或t′)检验、χ2检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 经阴道分娩产妇分娩结局比较 观察组试产成功率低于对照B组，阴道助产率高于对照B组(P<0.05)(见表1)。

2.2 不同分娩方式产妇临床情况及术后并发症发生情况比较 观察组产妇产时、产后出血量及住院时间及术后并发症比较，均少于对照A组(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 不同分娩方式产妇临床情况及术后并发症发生情况比较

2.3 首次与再次妊娠经阴道试产分娩母婴情况比较 观察组产妇和对照B组产妇产后出血量、产程时间及住院时间和新生儿Apgar评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 首次与再次妊娠经阴道试产分娩母婴情况比较

2.4 剖宫产术后不同时限再次剖宫产情况 不同组别孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组均未发生子宫破裂；不同组别子宫下段厚度和盆腔粘连比较差异均有统计学意义(P<0.01)，其中剖宫产术后7～10年妊娠者子宫下段明显变薄，与术后2～6年内妊娠组及对照B组剖宫产者比较差异均有统计学意义(P<0.01)，对照B组剖宫产者较术后2～6年内妊娠组较比较，子宫下段更薄(P<0.01)。术后7～10年和2～6年妊娠者，盆腔粘连比例均较对照B组增加(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

表4 剖宫产术后不同时限妊娠再次剖宫产情况比较[ n;百分率(%)]

3 讨论

剖宫产是临床常用的分娩方式，与自然分娩相比，其产程缩短，分娩过程中伴随的疼痛也大大减轻。并且，随着剖宫产术式的不断发展，剖宫产术的成功率及安全性显著提高，使越来越多的产妇倾向于选择剖宫产进行分娩[7-9]。但由于剖宫产是子宫瘢痕形成的最常见原因，且剖宫产术后易出现子宫与腹腔粘连、尿潴留、产后大出血等严重并发症，增加了再次妊娠分娩的难度，对母婴安全造成严重威胁[10-12]。因此，针对剖宫产术后再次妊娠产妇如何选择安全有效的分娩方式已成为临床研究的重点内容。

近年来，随着临床医学的不断进步及发展，自然分娩技术也更加完善，经阴道分娩的有效性和安全性不断提高，使临床可根据产妇身体状况及阴道分娩适应证，选择合适的分娩方式，以提高试产成功率[13-15]。研究[16]表明，剖宫产术后再次妊娠产妇若没有剖宫产手术指征，其阴道试产成功率能达到65%以上。另有研究[17]结果表明，剖宫产术后再次妊娠产妇进行阴道试产，发生产后出血、子宫破裂、尿潴留等并发症的发生率与初次妊娠经阴道分娩试产者差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见，严格控制经阴道分娩的适应证与临床指征，并在对产妇进行全面护理的基础上实施阴道试产，不会增加分娩的危险性，对母婴安全也没有绝对的不利影响，具有较高的可行性[18]。本研究结果显示，剖宫产术后再次妊娠产妇阴道试产成功率为68.42%，相比相关报道结果更突出，这与我院加强产妇产程管理有关。

选择合理的剖宫产术后再次妊娠方式关键在于严格控制经阴道分娩的适应证与临床指征，包括前次剖宫产切口选择在子宫下段，且剖宫产术未对子宫下段内壁造成严重损伤，切口术后恢复良好，无感染、粘连等并发症；瘢痕厚度≥2 mm，且瘢痕处无疼痛或异样感；产道条件、胎位及胎儿大小适宜自然分娩[19-20]。本研究通过对瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式的临床效果指标进行对比，发现经阴道分娩产妇产时、产后出血量、住院时间及并发症的发生率均少于经剖宫产分娩产妇(P<0.05～P<0.01)；同时对首次与再次妊娠经阴道试产分娩母婴情况比较,结果显示，再次妊娠经阴道试产产妇产后出血量、产程时间及住院时间均多于首次妊娠阴道分娩产妇，新生儿Apgar评分低于首次妊娠阴道分娩产妇，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明剖宫产术后再次妊娠产妇行阴道分娩，相比实施剖宫产有优势，可避免再次手术对产妇造成的创伤，加速产妇康复，但其仍有一定的风险。值得注意的是，本研究对剖宫产术后不同时限妊娠再次剖宫产的子宫下段厚度、盆腔粘连及前置胎盘的情况进行了比较，结果显示剖宫产术后2～6年妊娠者和初次剖宫产者比较，各组子宫下段厚度、盆腔粘连及前置胎盘率差异无统计学意义(P>0.05)，与王云霞等[21]报道的结果一致。子宫下段厚度对于瘢痕子宫再次妊娠产妇能否选择阴道分娩至关重要。随着剖宫产术后年限的增加，子宫下段逐渐变薄，本研究显示剖宫产术后7～10年者，子宫下段厚度均<0.3 cm，盆腔粘连概率显著增加，但未出现先兆子宫破裂病例。本研究因术后不同年限分组多，各组病例数相对较少，尚需积累大样本病例进一步研究证实。 综上所述，剖宫产术后再次妊娠产妇选择阴道分娩，相比实施剖宫产在术中出血量、术后康复方面有明显优势，但也存在一定风险。因此，应加强产前监护，严格控制阴道试产的适应证与临床指征，以提高阴道分娩的成功率及安全性。