急诊就诊误服中毒患儿父母照顾体验的质性研究

孙丽华，周明敏，方 婵，俞 珍

儿童急性中毒是儿科急诊工作中比较常见的急症，近年来随着我国经济的飞速发展，带动了许多化学制剂、药品的日趋广泛应用，进而出现了中毒物种类多元化，给临床儿科医护工作人员带来了巨大挑战。急性中毒是儿童意外伤害的重要原因[1]，是全球儿童意外伤害的死亡原因之一[2]，是我国1～4岁儿童的首位死亡原因[3]，误服是儿童急性中毒的常见中毒途径[4-7]。祝益民[3]的研究显示，急性中毒以<7岁年龄组高发，中毒原因以误服(76.3%)居多。Kizilyildiz等[8]的研究显示，90%以上中毒是经消化道误服。国内外关于误服中毒研究其流行病学特点较多，但对发生误服中毒的患儿父母的照顾体验却很少关注。因此，本研究积极探究急诊就诊误服中毒患儿父母照顾的真实体验，以便其他家属及时引以为戒，减少此类意外事件的发生，同时为医护人员临床干预提供更好的科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月—2019年8月就诊于苏州大学附属儿童医院急诊的误服中毒且中毒严重程度(PSS)[9]≥2分的患儿父母为研究对象。纳入标准：①患儿中毒严重程度评分PSS≥2分，可视为中度中毒儿童的家属；②父母精神正常，具有一定的文字理解能力，能理解访谈所提出的问题，与访谈者可以进行沟通、互动；③目前患儿抢救结束，病情稳定，生命体征平稳；④愿意接受访谈，签署知情同意书；⑤期望访谈能够带来积极影响。样本量的大小以受访者的资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题出现为标准。本研究共有17名患儿父母参与访谈，2名父母因为患儿中间病情变化而使访谈无法深入进行；1名父母因为患儿误服产生家庭矛盾没有及时化解而提前终止访谈；2名父母愿意参加访谈，但拒绝录音。最终访谈12名愿意讲出内心真实感受和探讨儿童误服中毒原因的家属。为保护患儿的隐私，记录中姓名采用代码(P1～P12)编号，患儿及患儿父母基本资料见表1。

表1 误服中毒患儿及父母的基本资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 采用质性研究中的现象学研究法，由研究者采用面对面半结构式深入访谈法。提纲内容：①得知孩子误服后您是如何应对的？②您在来院就诊后感受如何？③您能说说孩子是怎么误服的吗？主要原因是什么？④您对孩子在家庭安全教育方面最大困惑是什么？如何解决的？⑤您对孩子安全教育效果简要评价？还希望得到哪些帮助？

1.2.2 实施访谈 查阅病人急诊就诊紧急处理后下一步转科的科室，待患儿病情稍稳定后联系访谈，协商并约定访谈时间和地点，访谈前再次说明本次访谈的目的和意义，解释现场录音的必要性征得同意后签署“误服中毒儿童家属质性访谈知情同意书”。访谈地点最终选择在安静、无人打扰的、受访者易接受的所在科室护士长办公室。访谈过程中保持中立态度，鼓励受访者充分表达自己的感受和想法，访谈开始时对访谈内容进行同步录音，访谈时仔细观察并及时、客观地记录其语气、语调、面部表情、特殊的表达方式、肢体动作等。每个受访者访谈1次，时间30～40 min。

1.2.3 资料分析方法 分析资料与收集资料同时进行，访谈结束后24 h内整理录音和记录，反复听录音，及时把录音全部转录成书面文本资料，经第2人核对后，采用Colaizzi分析法进行资料分析[10]：①仔细阅读所有访谈资料记录；②分析并提取有重要意义的陈述并加以批注：③对反复出现的有意义的观点给予初步编码；④将编码后的观点进行汇集；⑤写出详细且无遗漏的描述；⑥辨别出相似的观点，进一步升华为主题；⑦返回至受访者处充分核实内容。完成以上7步分析步骤，将资料全部整理后再次向受访者确认内容的真实性。

1.2.4 质量控制 充分考虑研究对象的代表性，依据患儿年龄、性别、误服毒物的类型、主要照顾者的文化程度、职业类别等选择样本。收集资料前与患儿父母建立起友好信任关系，减少霍桑效应，并通过自我反思等方法进行质量控制。录音整理后研究组提炼的分析结果再次与受访者核对，以提高访谈结果的真实性和可信度。

2 结果

共访谈12名患儿父母，信息达到饱和。经前期访谈设计、实践，资料收集，进一步整理、反复阅读、分析，归纳提炼出3个主题：①家庭成员安全意识淡薄；②儿童缺乏正向引导教育；③渴望得到社会帮助，呼吁加强宣传，同时政府立法。

2.1 家庭成员安全意识淡薄

2.1.1 家属防范意识不够 随着经济快速发展，人们的保健意识越来越强，家里常备一些药物或者组合家庭里慢性病的长辈长期服用的药物就成了儿童误服中毒的危险因素，而这些危险因素就在身边，很多家长却不以为然。P9：“孩子太调皮了，家里什么都不能放，想想他也大点了，以前都跟他说未经大人允许不准乱吃东西，想着他不会乱吃了，谁知道还是吃了(唉，叹气)。”P12：“鼠药放餐桌下面的角落里，都放了一个多月了，谁知道今天吃完晚饭一家人在聊天，他一个人会爬桌子下面去？”P3：“外婆抑郁症好多年了，一直在吃药，每次吃药她都看着，就怕她拿到，所以这么多年来，药一直放在包里，哪知道她用牙齿把那种铝箔纸包装给咬开了，上面少了3颗，后来发现就一直睡，外婆再吃药时才发现。”P8：“孩子一直和奶奶睡在一个房间，孩子这几天生病了，睡前我跟她说待会儿记得吃药，给她放在床边柜子上了，哪知道奶奶睡前吃完抗心律失常药也放在那儿了，孩子起来吃药看都没有看就吃了2粒。”

2.1.2 监管不力 看护者忙于生计，或午间烧饭，或家里两个孩子，导致对患儿监管不力。P1：“孩子抑郁症有几年了，最近要考试了，可能最近觉得压力大，今天就把自己平常吃半粒到1粒的药今天吃了5粒，你看现在昏昏沉沉的，真是，唉(流眼泪)！平常都自己吃药，很乖，不要我操心的。”P11：“奶奶带孩子到邻居家玩，看他平常也挺乖的，谁知道会拿了人家‘面包’吃呢？”P10：“她平常不好好学习，我说了她几句，一会儿一个人关起门来不见了，过了很久我推门进去一股农药味，吓死我们了。院子里有菜园子，这个农药我就放在菜园子边上的小箱子里，谁想到她会吃啊。”

2.1.3 父母之间推卸责任，缺少反思 大部分受访者认为，以后注意就可以了，现在事情已经发生了，反思也没有意义，没有去进一步探究孩子发生误服的深层次原因，甚至存在侥幸心理。P6：“现在还没有时间考虑为什么会发生，一心想着如何开发孩子智力，她奶奶喜欢乱放东西，我说她自己吃的抑郁药毒性大，孩子也大了，不要乱放东西，老早就跟她说过了，老人真是难沟通。”P11：“邻居家也有个小孩，我家也有，两个奶奶经常喜欢带孩子在一起聊天，哪知道今天去了他们家？说在他们家桌上拿了一块面包吃，孩子过一会儿就口吐白沫不省人事了。我孩子要有个三长两短，我不能原谅他们家。再说了，他家也有孩子，怎么会把药老鼠的面包放在桌子上呢？”

2.2 家庭对儿童缺乏正向引导

2.2.1 行为误导 爷爷奶奶过于宠爱孩子，日常不良行为不加制止，导致孩子误服。P5：“平常孩子就爱掏爷爷口袋，每次爷爷就把棒棒糖啊或者其他小零食口袋里放一点，孩子饿了或者玩得没劲了，就跑到爷爷口袋里拿东西，在孩子看来可能爷爷的口袋总有好吃的掏不完，而且爷爷从来不看孩子从他口袋里拿走了什么东西。昨天，爷爷把他吃过的‘地芬诺脂片’顺手也放在口袋里了，孩子哪里知道啊？一下吃了5片(唉)”

2.2.2 语言误导 家长跟孩子交流时意思一定要明确，不留任何后遗症。P4：“每次孩子感冒吃药，都好难。于是我们都习惯性地说‘乖，甜甜’，孩子每次都乖乖地配合吃药了。今天他把奶奶的降压药吃了七八片，回头还说‘甜甜’，我真是又悔恨又好笑，实在不知道如何表达我的心情了。”P7：“孩子这两天感冒了，给他买了感冒药‘氨酚黄那敏颗粒’，医生建议每天吃3次，今天中午他问我什么时候可以吃冰激凌，我告诉他等病好了就可以吃了，孩子又问我，那什么时候病就好了呢？我说把这些药吃完病就好了，哪里知道他今天下午就把这一盒12包除早上吃了1包剩下11包全吃了呢？”

2.2.3 商家误导 现在商家出售的商品为了追求效益，想尽一切办法从视觉、气味儿、颜色上吸引人，包装做得很精致。P2：“家里有菜园子，今天早上爷爷去菜市场买了1瓶草甘膦回来，放在那儿一会儿就被孩子拿去喝了，那个药瓶包装很漂亮，小孩子哪里懂啊？”P4：“奶奶的降压药是她女儿从国外寄回来的，颜色像草莓，粉粉的，闻上去还香香的，吃起来还甜甜的，你说我女儿会不喜欢吗？”

2.3 渴望得到社会帮助，呼吁加强宣传，同时政府立法

2.3.1 建立中毒安全网络平台 本研究近80%的家长没有学习过家庭急救知识，更不知道误服中毒以后如何处理。P5：“吃了爷爷的药后，我们吓死了，一家人急的不知道该怎么办，后来查了百度说让喝水，于是我们喝了，如果有个中毒安全网络平台多好，我们直接电话咨询一下如何处理。”P2：“上次听说邻居家孩子也是吃了什么，急得个要死，你们医院建个中毒安全网络平台就好了。”

2.3.2 加大宣传力度 媒体、电视上宣传火灾逃生、地震应对、交通安全等知识较多，而对于误服中毒如何应对处理宣传较少。P4：“我家老大学校安全教育平台上讲了很多安全知识，火灾逃生、预防溺水、道路安全等，唯独没有看到误服中毒的安全知识。”P6：“小区宣传栏里经常有各种安全宣传知识，讲火灾的最多，就是没有看到讲各种误服中毒应该怎么办？如果你们能给我们讲讲就好了，要么最好弄在手机APP上，现在电视看得少了，报纸也不怎么看了，都在看手机。”

2.3.3 包装改进 简易包装，增加了孩子们拿到毒物后误服的风险。P5：“我家就是拿了爷爷口袋里那个小瓶子拧开吃了，估计爷爷认为他才1岁多拧不开，如果能把它做成象泰诺林一样的盖子估计就打不开了。”P7：“那个药的包装袋上都有个小锯齿，孩子很聪明，一撕就撕开了，如果是那种费了好大劲都撕不开的估计他也不吃了，包装不好。”P6：“奶奶放在包里的药是铝箔纸，哪知道这个小家伙还咬开了，这个包装也有问题。”

2.3.4 政府立法限购 呼吁政府立法，出台剧毒物统一购买途径，不能随便在市场上、网上就可以买到，甚至一些特殊的药品。P11：“呼吁政府立法，对于鼠药这种剧毒药品限购，统一购买途径或者由家庭向社区提出申请，统一由外面消杀公司来完成。”P5：“国外好多国家立法，禁止使用剧毒药品，比如百草枯、有机磷农药等，听说有的国家外包装也是有要求的，5岁以下孩子绝对打不开。”

3 讨论

3.1 给予情感安慰，关注患儿父母身心健康 当父母得知孩子的病情时他们可能会更加担心孩子的预后。吴凤菊等[11]在文章中写道，当患儿生病时家长不仅要承担照顾任务，更重要的是要承受巨大的精神、心理压力，家长之间自责、相互埋怨、悲伤、心痛等情绪变化，表现为较高水平的焦虑。访谈发现46%父母认为孩子调皮捣蛋，48%认为没有看护好孩子，还有4%互相埋怨，另外2%说不清原因。同时更担心患儿的预后，于是产生强烈的不安和自责、焦虑。这与相关研究[12]结果一致。

3.2 父母应树立正确的家庭责任观 父母永远是孩子成长的第一责任人，不应由祖父母来承担和履行监管责任，这是一种家庭教育责任的转移。父母之间应该充分沟通，做好家庭分工，协调好工作与家庭生活的关系，无论哪一方在外打拼，都要有一人陪伴、管理、教育孩子，树立强烈的家庭责任感。本研究中12例误服中毒患儿中有6例提到是爷爷、奶奶、外婆、邻居等的责任，父母显然没有尽到第一责任人的义务，未给孩子灌输安全理念，未经大人允许的东西不随意乱吃。所以，父母亲应主动学习安全知识，积极关心孩子成长、教育的每一步，树立正确的家庭责任观，积极行使第一责任人的职责，履行第一责任人的义务。

3.3 提供获取安全知识的渠道 一项对巴勒斯坦城市拉马拉预防<5岁的儿童在家发生意外伤害的调查显示，看护者缺乏安全意识是其主要原因之一[13]。人们对于危险或意外伤害的防范行为，是通过后天学习得来的。儿童是否处于安全的环境中，需要父母有较强的安全意识，此过程包括以谁为对象，在什么环境中，具有什么关系性，处于什么状态[14]。

父母的安全知识不足会导致对危险因素的认知偏倚，从而对危险因素视而不见，见而不行，揭示了父母的知识缺乏与小儿误服发生之间的直接关系。而学习又分主动学习和被动学习，主动学习是指家长对于安全知识有需求，努力通过自身看书读报、看新闻等进行知识的提升；被动学习是指在别人的要求下学习，如现在学龄期安全平台的建立，要求儿童在家人的帮助下定期完成安全教育平台布置的作业。

本研究中12例误服中毒儿童中1～3岁儿童占6例(50%)，年龄小，好奇心强，活动能力逐渐增强，活动范围逐渐扩大，然而安全风险意识较差，不能完全表达自己的需求，他们的意愿表达均要靠每日亲情陪护的父母来及时发现，而本研究发现绝大多数父母对误服毒物方面的相关知识知之甚少。如能及时告知儿童风险，某种程度上可以减少误服的发生；如能发现误服并在第一时间会积极处理，那便可以减少误服后中毒的进展，有可能减轻儿童痛苦，减少家庭经济损失。因此，建议学校、政府、社会都应该关注儿童误服中毒，利用报纸、杂志、网络、电视以及户外的宣传画或者学校的安全教育平台等，多样化、多途径地开展安全教育知识培训，提供多种获取知识的渠道，从而提高父母对误服风险因素的认知，提高安全意识，真正做到防患于未然。

3.4 政府立法势在必行 意外中毒的5岁以下儿童打开不安全的防护包装的频率最高，打开方式更让大人捉摸不透，适当安全的防护包装对5岁以下儿童是非常重要的[15]。为了干预有毒物质的安全包装，儿科医生需要了解吸引人的包装对儿童造成的健康危害[16]。

对毒物管理，国外政府立法走在了我们前面。Leong等[17]强调，关于自杀中毒，毒物拿取方便，从社会、政府层面应该给予强调严格、有效的执法措施。死亡率最高的是除草剂和杀菌剂中毒[18]，马来西亚2004年起禁用百草枯[19]。喀麦隆是个农业大国，化学农药广泛用于农业生产，对于农药管理做得较好，要求：空的农药容器从小农那里回收；有关部门应建立统一的农药中毒管理程序，并建立监测病例和预防措施的毒物警戒系统[20]。Rother[21]提出了农药最终使用者必须同时达到的5个因素，即获得标签、适当的语言、足够的识字水平(用于阅读和理解)以及获得设备和设施，以便理解和应用农药标签上的信息。像美国和英国这样的国家在不同的司法管辖区之间，药物中毒死亡的意图分类有系统的差异。探讨药物中毒死亡的死因(无意的、有意的、未确定的)不同可以影响死亡率[22]。

4 小结

所以呼吁提高误服儿童父母的安全意识，指导他们对儿童正确、正向引导教育，提高全社会对于儿童误服中毒的关注度，尤其对于造成儿童死亡率高、易留下严重后遗症的毒物，政府一定要出面管理，限制使用和销售条件，改善毒物包装，专门设计对于1～3岁儿童误服率高的儿童安全包装。只有家庭、学校、政府、社会一起行动，才能给儿童创造一个更加安全健康的生长环境。