4%抗凝血用枸橼酸钠不同封管频次在血液透析病人透析导管封管中的应用

刘海燕，李文龙，肖清英，陈 艳

出血倾向是血液透析(HD)治疗存在的危险因素之一[1]。当病人出现合并肝素诱发的血小板减少、活动性出血疾病或具有出血倾向时临床上常选择无肝素透析治疗[2]。无抗凝剂的治疗方式导致病人透析治疗时间不足，透析不充分，同时增加体外凝血风险；在动静脉内瘘未成熟前无涤纶套无隧道导管留置已经成为血液透析病人进行透析治疗的常用手段。研究表明在血管通路使用上进行横断面分析，在血液透析1～3个月内有超过75%的病人使用中心静脉导管(CVC)，其中亚洲使用率为77.8%，随着时间的延长使用中心静脉导管病人减少，这与动静脉内瘘(AVF)的成熟使用有直接关系。临床上对使用无涤纶套无隧道导管透析治疗的病人不仅要保证良好的导管功能，而且要避免各种导管并发症的发生，如感染、血栓形成及出血等。临床上合理选择封管液尤为重要，这也是血液透析治疗护士最关注的问题。目前国内在封管液的类型及剂量的选择上并无明确规定使用标准。有研究证实使用枸橼酸钠封管在降低导管感染率、减少出血风险及导管功能不良的指标上优于肝素[3]。也有研究表明肝素在降低导管感染率及预防血栓形成的指标上优于枸橼酸钠，研究结果不一致[4]。临床研究证实，封管后10 min导管液渗出12.0%～31.3%，封管后48 h导管液渗出可达 24.6%～41.9%，因此中心静脉导管封管液能进入病人血液循环[5]。鱼精蛋白用于中和肝素存在过敏、中和不充分导致肝素反弹等问题[6]，因此对于有出血倾向或活动性出血疾病的血液透析病人不建议用肝素作为透析导管的封管液。血管通路专家推荐对于有活动性出血需行连续肾脏替代疗法(CRRT)的病人，建议采用4%抗凝血用枸橼酸钠溶液作为中心静脉导管的封管液，12～24 h封管1次[7]。但是其作为透析导管的封管液推荐封管频率导致病人的依从性差，增加了病人经济负担。局部枸橼酸钠抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)近几年已经用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过及CRRT病人治疗中[7]。其对体内凝血状态不会造成影响，同时还能在体外发挥抗凝作用，目前是高危出血风险病人的主要体外抗凝替代技术[8]。目前在4%抗凝血用枸橼酸钠溶液作为透析导管封管液的封管频次方面的研究甚少。本研究主要探讨4%抗凝血用枸橼酸钠作为中心静脉导管封管液时不同封管频次的封管效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2020年12月在医院行右颈内静脉置管具有出血倾向的40例血液透析治疗病人为研究对象，其中男24例，女16例，年龄40～75岁。出血倾向风险分析：中心静脉置管术1例，合并糖尿病眼底出血6例，合并白内障术后2例，自体动静脉内瘘术后12例，合并胃出血9例，多囊肾合并出血6例，合并脑血管病2例，合并骨折术后2例；不同封管间隔频次的透析例次：间隔24 h 40例次，间隔36 h 40例次，间隔48 h 30例次，间隔60 h 10例次；体外局部抗凝方法：4%抗凝血用枸橼酸钠溶液体外抗凝，血液透析治疗结束后选择4%抗凝血用枸橼酸钠溶液进行右颈内中心静脉导管封管。

1.2 纳入标准 ①病人年龄18～75岁；病情需要进行右颈内静脉置管。②存在活动性出血疾病或具有出血倾向。根据Swartz评估方法分为4个等级：存在活动性出血为极高危；活动性出血已停止但未超过 3 d或手术、创伤后<3 d为高危；活动性出血停止或手术、创伤后已超过3 d未到7 d为中危；活动性出血停止或手术、创伤后>7 d[9]为低危。③终末期肾病行血液透析治疗的病人。

1.3 排除标准 ①严重肝功能损害或凝血功能障碍病人；②精神智力障碍病人；③近2周内使用抗凝药物病人；④伴有恶性肿瘤疾病或正接受放化疗病人；⑤因颈部疾病或组织结构差异不适宜行右颈内静脉置管的病人；⑥合并代谢性碱中毒及酸中毒、不可逆低氧血症、高血钙症病人。

1.4 中心静脉置管方法 由具备资质的医生对40例病人行无隧道无涤纶套中心静脉置管。透析导管选用规格型号为12F×13 cmYW，由深圳市益心达医学新技术有限公司生产。①采用头低仰卧位，选择右颈内静脉穿刺点。②穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾，在局部麻醉下置入中心静脉导管。③检查导管各管腔血流是否通畅，用4%枸橼酸钠溶液充满导管各腔，并盖好肝素帽。④置管穿刺成功后将导管缝合固定到皮肤上，无菌纱布包扎，同时严密观察有无局部出血情况。

1.5 血液透析方法 选用Fresenius 4008S透析机进行血液透析治疗。采用低通量空心纤维透析器，膜面积为1.4 m2，膜材料为聚醚砜膜，碳酸氢盐透析液。治疗参数：血流量180～200 mL/min，透析液流量500 mL/min，温度36.0～36.5 ℃，血液透析浓缩液A∶B∶水=1∶1.225∶32.775，比例混合后溶质浓度钠离子(Na+)137.0 mmol/L，钾离子(K+)2.0 mmol/L，钙离子(Ca2+)1.5 mmol/L，镁离子(Mg2+)0.5 mmol/L，氯离子(Cl-)108.0 mmol/L，碳酸氢根离子(HCO3-)31.0 mmol/L，透析时间每次2～4 h。使用4%抗凝血用枸橼酸钠溶液体外局部抗凝，需要考虑病人实际血流量，常用处方为血流速度(mL/min)的1.3倍[7]。透析过程严密观察病人病情变化，定时在滤器前及滤器后固定位置抽取血液监测血气分析，依据游离Ca2+的检测结果相应调整枸橼酸钠和钙剂的输入速度，以确保安全有效完成血液透析治疗；治疗结束后使用4%抗凝血用枸橼酸钠溶液对中心静脉导管进行封管。

1.6 封管方法 病人采用4%抗凝血用枸橼酸钠局部抗凝透析治疗结束后使用 20 mL注射器抽取生理盐水20 mL脉冲式冲洗右颈内静脉导管2个管腔各10 mL，使用2.5 mL注射器抽取4%抗凝血用枸橼酸钠注射液(每袋200 mL)，依据导管腔标识的容量(规格型号为 12F×13cmYW的导管动脉端管腔容积为1.1 mL，静脉端管腔容积为1.2 mL)推注封管溶液，在注入封管液后立即夹闭导管夹子，盖上一次性肝素帽并妥善固定导管。每次封管后夹子在同一位置关闭。导管外面用无菌纱布包好、固定。为减少误差，所有操作人员均经过严格培训，做到标准化操作，血透治疗结束后严格按照规定时间封管；严格执行上机换药下机封管流程。

1.7 观察指标

1.7.1 透析器凝血级别评估 0级：无凝血或数条纤维凝血；1级：滤器少部分纤维凝血；2级：滤器半数以上纤维凝血；3级：滤器大部分纤维凝血[10]。透析器凝血程度0级、1级为抗凝有效[11]。

1.7.2 导管通畅程度 0级：抽取回血、推注液体顺利；Ⅰ级：推注液体时10～20 mL注射器有阻力而 1 mL注射器推注无阻力；Ⅱ级抽取时不见回血，1 mL注射器推注有阻力，经尿激酶溶栓后通畅；Ⅲ级抽取未见回血，经尿激酶溶栓后不通畅[12]。

1.7.3 血液透析治疗参数 观察血流量、跨膜压及静脉压变化情况，判断右颈内静脉导管的功能。

1.7.4 封管液中Ca2+与外周血Ca2+的比值 每次血液透析前用2.5 mL注射器抽取导管腔容积相等的封管液行血气分析，观察封管液中Ca2+情况。每次血液透析前用10 mL注射器抽取外周静脉血液行血气分析，观察外周血液Ca2+情况。

1.7.5 病人不良反应 包括病人出血倾向、心律不齐、低钙抽搐等。

1.8 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析，采用t检验、F检验、秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同封管频次病人透析器凝血分级比较(见表1)

表1 不同封管频次病人透析器凝血分级比较 单位：例次(%)

2.2 不同封管频次病人血液透析导管通畅程度比较(见表2)

表2 不同封管频次病人血液透析导管通畅程度比较 单位：例次(%)

2.3 不同封管频次病人组间透析治疗参数、血清生化指标比较(见表3、表4)

表3 不同封管频次病人透析治疗参数及血清生化指标比较

表4 不同封管频次病人组间透析治疗参数、血清生化指标比较(P)

2.4 不良反应 本研究中40例血液透析病人未见出血倾向、面部麻木及心律失常；2例病人出现腿部肌肉抽搐现象，立即复查Ca2+水平为正常，考虑为超滤量过多，调整干体重。

3 讨论

3.1 枸橼酸钠溶液作为封管液的科学依据 枸橼酸钠封管能明显降低出血风险概率主要与枸橼酸钠药理机制有关，局部枸橼酸钠抗凝是枸橼酸螯合血中Ca2+生成可溶性复合物枸橼酸钙，使血中活性Ca2+减少，阻止凝血酶原转化成凝血酶[3]。枸橼酸根是通过肝脏循环为碳酸氢根而被很快代谢，减少在体内的聚集而避免引起出血倾向[13]。当病人出现肝功能障碍导致肝脏代谢紊乱引起枸橼酸钠累积风险增加通常被认为使用局部枸橼酸钠抗凝是危险的[14]。因此,血管通路专家推荐对于没有枸橼酸盐使用禁忌的病人，无论是否合并活动性出血或高危出血风险，可采用4%抗凝血用枸橼酸钠溶液作为中心静脉导管的封管液[7]。为临床安全有效进行透析治疗提供了科学依据。

3.2 不同封管频次病人封管效果分析 表1显示，间隔48 h与间隔60 h封管病人透析器凝血分级比较差异有统计学意义(P<0.05)；表2显示间隔60 h封管血液透析中心静脉导管Ⅱ级堵塞率占20%，使用尿激酶溶栓(参照血液净化标准操作规程2020版)后血液透析才得以顺利完成，其余分组均未出现血液透析导管Ⅱ级堵塞；表3、表4显示间隔24 h、间隔36 h、间隔48 h封管频次病人透析治疗参数及导管封管液中Ca2+与外周血Ca2+比值比较差异无统计学意义(P>0.05)，间隔48 h与间隔60 h封管病人透析治疗参数及导管封管液中Ca2+与外周血Ca2+比值比较差异有统计学意义(P<0.05)。为了保护透析导管功能，推荐封管频次介于间隔48～60 h的建议增加一次封管次数。由于间隔60 h样本例数较少，并且相较于间隔24 h、间隔36 h、间隔48 h组各指标都有上升，为了确保透析的充分性及安全性。需要加大样本量的研究。

3.3 需注意观察不良反应的发生有文献提出使用枸橼酸钠局部抗凝有部分病人会出现面部麻木及口中金属味等一些不良反应[15]。本研究中40例血液透析病人未见出血倾向、面部麻木及心律失常；2例病人出现腿部肌肉抽搐现象，立即复查Ca2+水平为正常，考虑为超滤量过多，调整干体重。因而临床上使用4%抗凝血用枸橼酸钠溶液封管期间需要定期检测Ca2+浓度，确保透析的安全性。

3.4 社会效益性价比高 4%抗凝血用枸橼酸钠溶液可以直接使用不需要额外配制，封管时只需抽取与导管腔容量所需剂量进行封管即可。因此，与其他封管液相比：从经济学角度看，使用4%枸橼酸钠封管更方便实惠，从而降低病人的医疗费用，减轻病人经济负担；从安全医疗角度看，可减少护士的工作量及护理差错率。可见枸橼酸钠在血液透析病人的适用范围会越来越广，发展空间会越来越大。

合理选择抗凝剂进行有效的导管维护是保证血管通路稳定有效的重要环节之一。与肝素封管液相比，4%抗凝血用枸橼酸钠溶液封管在有出血倾向或出血性疾病的血液透析病人中更安全、有效。由于本研究仅适合颈内静脉的中心静脉置管，股静脉解剖位置特殊，还需要进一步相关研究，增加样本量，为透析护士合理规范选择封管液提供依据。