以信息-动机-行为技巧模型为基础的康复护理对喉癌病人术后食管发音言语康复的影响

曾如意，曹华华

喉癌是常见头颈部恶性肿瘤，外科手术是最主要治疗方式，可有效切除病灶，控制癌症发展，延长病人生存期[1]。全喉切除术是治疗喉癌疗效最佳、使用最广的术式，可最大限度控制癌细胞扩散。但全喉切除术会将发音声带一同切除，导致病人言语功能的丧失，给病人造成较大的身心痛苦，降低其术后生存质量[2-3]。食管发音是帮助无喉病人重新发音的一种发音重建方法，可在一定程度上重新恢复语言交流能力，减轻言语功能丧失对病人身心健康的影响[4]。但多数病人受疾病、手术、言语功能丧失等影响，术后伴有不同程度负性情绪，不利于食管发音的进行，影响康复效果。信息-动机-行为技巧(information-motivation-behavioral,IMB)模型是一种行为干预理论，在促进病人康复中具有明显的应用效果[5]。基于此，本研究旨在探究喉癌术后病人实施以IMB模型为基础的康复护理的应用效果，以为喉癌术后康复护理提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年1月—2019年12月收治的72例喉癌病人为研究对象，研究获得医学伦理委员会批准。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组36例。对照组：女16例，男20例；年龄39～71(55.25±6.63)岁；小学4例，初中、高中20例，专科及以上12例。观察组：女17例，男19例；年龄38～71(55.19±6.72)岁；小学4例，初中、高中19例，专科及以上13例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：符合《耳鼻咽喉头颈外科学》[6]中关于喉癌的诊断标准；均接受全喉切除术治疗；术后2～3个月；气管伤口愈合；具有学习、理解能力；对研究知情、同意，并签字。排除标准：癌症复发或未控制者；伴有精神疾病或精神病史者；合并严重脏腑疾病者；丧失自理能力者；资料不全或参与过相关培训者。

1.3 护理方法 对照组采取常规护理，包括专科护理、健康教育、心理护理、康复指导等，术后2～3个月要求病人复诊，针对食管发音训练进行指导，之后1～2个月复诊1次，评估病人情况，给予一定指导，持续护理6个月。观察组采取以IMB模型为基础的康复护理，具体如下。

1.3.1 建立康复小组 由主治医生、专科护理人员及康复治疗师组成护理小组，医生和康复治疗师负责评估病人情况，给予专业康复指导，护理人员根据要求进行信息收集、执行护理措施，持续时间为6个月。

1.3.2 具体措施 ①信息干预。住院期间对我院既往喉癌全喉切除手术病人病例资料进行分析，结合研究对象性别、年龄、手术情况、身体状况等综合评估病人康复过程中可能存在问题，判断行为改变关键点；通过一对一提问法了解病人心理状态，指导病人通过写字板表达自身意思，告知病人喉全切术后食管发音可行性，食管发音训练方法、注意要点等，鼓励病人积极提问，及时给予解答；病人出院期间健康微信管理群，通过微信分享教育资料及信息交流。②动机干预。与病人家属多交流，告知喉癌术后重新发声是可能的，详细讲解食管发音方法、持续训练必要性，要求家属给予足够的支持，在家庭中创建良好的发音环境；每个月组织1次病友活动，鼓励病友之间通过文字进行沟通，邀请成功者进行食管发音，可正常进行语言沟通者介绍自身经验，让病人充分认识食管发音的可能性，帮助病人树立正面、积极的信念。③行为干预。将食管发音训练分为5个阶段。第一阶段吸气、排气训练：闭嘴，鼻子吸气，腹部胀起后坚持一段时间，之后通过鼻子缓慢排气，进气过程中充分放松食管，确保空气顺利进入，在空气进入食管时立即收腹收胸，将舌根、软腭复位，再缓慢排气，以冲击新声门，反复训练，直至发出打嗝音。第二阶段发音训练：闭嘴吸气，舌头用力顶上颚，牙齿咬紧，做吞咽动作，之后张嘴发出“啊”声，成功发声后逐渐提高食管音响度、长度、速度，最好达到每秒可发声2次或3次，音长度达到4 s左右，音调有变化。第三阶段数字训练：重复第二阶段训练，将“啊”音换成数字，从“1”开始，之后逐渐进行“1、2……”“11、12……”“21、22……”。第四阶段言语训练：先从声母“b、p、d、n……”开始练习，熟练后联合韵母进行“ba、na、ta……”练习，字母表组合练习熟练后可开始“拜拜”“你好”等日常用语练习，先进行短词组练习，可连贯发音后进行长词组、短句练习，以及儿童歌谣练习，直至可正常表达交流。第五阶段扩展练习：到空旷公园或阳台等处，反复高低音喊“啊”“喂”，4个声调变换进行，对日常咬字不清楚等音调增加练习次数。训练开始时由无喉且言语恢复良好者进行示范指导，激发病人训练兴趣；居家期间要求病人家属随旁配合、监督，定期微信分享训练视频及详细讲解资料，帮助病人掌握最正确的方法。

1.4 观察指标 护理前、护理6个月后应用相关量表评估病人负性情绪及生存质量；护理6个月后评估病人食管发音言语功能康复效果。量表由护理人员指导填写，完成后检查无多选、漏填后回收，统一录入系统计算、分析。

1.4.1 负性情绪 采用抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[7]和焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[8]评估病人负性情绪。2个量表均20个条目，采用Likert 4级评分法(1～4分)，得到各项总分后乘1.25换算为百分制，评分越高表示负性情绪越严重。

1.4.2 言语康复效果 优：每次进气能说3～5字，声时超过2 s，吐字清晰易懂，语言表达流利连贯；良：每次进气可说2字，吐字较清晰，可表达意愿；一般：吐字不连贯，可基本表达意愿，需仔细听方能理解；差：说话无声，但能打嗝[9]。

1.4.3 生存质量 采用中国头颈部癌生命质量测定量表(Quality of Life Instruments for Cancer Patients -Head and Neck Cancer,QLICP-HN)[10]，共46个条目，包括共性模块(32个条目)和特异性模块(14个条目)，采用1～5分评分法进行评估，总分46～230分，评分越高表示生存质量越好。

2 结果

表1 两组病人负性情绪比较 单位：分

表2 两组病人言语康复效果比较 单位：例(%)

表3 两组病人护理前后生存质量比较 单位：分

3 讨论

语言是人们进行信息交流、情感表达的重要途径，全喉切除术虽可有效提升喉癌病人生存期，但会破坏病人言语功能，影响其情感表达、人际交往，是降低喉癌病人术后生存质量的主要原因[11-12]。食管发音是利用胸腔负压使食管内储存一定量的空气，借助胸腔内压力及环咽肌收缩，使食管上端与下咽部黏膜形成震动源，达到发音的效果[13-14]。食管发音无需再次手术及工具辅助，即可帮助病人重建言语功能，减轻病人痛苦及经济负担[15]。但食管代替原器官发音需掌握一定技巧，这要求病人长期进行练习。喉癌全喉切除手术病人因手术范围较大，术后言语功能丧失，多伴有一定负性情绪，不利于食管发音训练，需加以护理干预[16-17]。

常规喉癌术后护理是一种标准的护理模式，过于模式化，难以满足病人不同阶段的康复需求，影响康复效果。肖克珍等[18]研究发现，喉癌全喉切除病人术后抑郁、焦虑程度较深，而改变病人行为、应对方式可减轻其负性情绪。IMB模型是一种行为转变干预理论，认为人的行为转变是一个逐渐变化过程，需先具有行为转变意识，动机是推动因素，行为技巧达到一定水平时则自然发生行为改变[19-20]。本研究结果显示，护理后观察组病人SDS、SAS评分低于对照组，食管发音言语康复优良率、QLICP-HN评分高于对照组。表明以IMB模型为基础的康复护理在增强喉癌病人术后食管发音言语康复效果、提升生存质量中具有积极作用。喉癌病人术后食管发音期间采取基于IMB模型的康复护理，通过一对一提问、健康宣教等干预措施，有效了解病人对疾病、手术、食管发音的认识及看法，增加其对食管发音的认知、理解，避免认知不良导致的负性情绪，帮助病人做好心理准备，建立基本的行为改变意识。信息干预应根据病人自身特点实施，注重干预的持续性，可使病人住院、居家期间均能接受到良好的健康指导，从而帮助其更好地适应术后生活。动机是激发人发生行为改变的推动因素，针对病人家属进行健康宣教和指导，可提升病人家庭支持度，为病人术后康复创造良好的康复环境。同时，病友活动及经验分享可使病人充分认识食管发音的可行性，进一步激发其康复训练动机，有利于食管发音长期坚持，增强言语康复效果。此外，实施食管发音训练行为干预由简到难、循序渐进，过程中注意训练的趣味性，让家属参与到病人术后康复中，使病人获得充分的支持，使其长期坚持训练，从而促进病人言语功能康复，减轻言语功能丧失对病人造成的不良影响，提升其生存质量。

综上所述，喉癌病人术后食管发音期间采取以IMB模型为基础的康复护理，能改善病人负性情绪，增强食管发音言语康复效果，提升病人术后生存质量。