两种术式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

宋耀东，余润泽

股骨转子间骨折常发生于老年骨质疏松患者[1],手术是其主要治疗方式，手术目的是复位和稳定骨折块。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)主要用于髓内固定，股骨近端解剖锁定钢板(PFALP)主要用于髓外固定[2-3]。2017年1月～2018年12月，我科采用PFNA和PFALP治疗60例老年股骨转子间骨折患者，本研究比较两种固定方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组60例，按照随机数字表法将患者分为PFNA组和PFALP组，每组30例。① PFNA组：男18例，女12例，年龄65～84(75.98±5.26)岁；骨折AO分型：A1型8例，A2型18例，A3型4例；伤后至手术时间2～6 d。② PFALP组：男16例，女14例，年龄64～87(79.29±5.17)岁；骨折AO分型：A1型13例，A2型12例，A3型5例；伤后至手术时间2～8 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备患者入院后卧床休息并完善相关术前检查，排除手术禁忌证。予以患肢防旋鞋制动；对于身体条件差、基础疾病多、预计术前等待时间较长的患者，可予以患侧胫骨结节牵引，并行消肿、镇痛等治疗。

1.3 手术方法全身麻醉。患者仰卧位于牵引床上，固定患肢，会阴部放置对抗牵引柱。① PFNA组：C臂机透视下闭合复位满意后，在股骨大转子上方5 cm处做长约4 cm的纵向切口，逐层切开并触及股骨大转子顶点。以大转子顶点为进针点插入导针，然后开孔、扩髓，C臂机透视下确定导针在髓腔内后插入PFNA主钉，确认位置满意后打入螺旋刀片，在骨折远端置入PFNA，再次透视确认骨折复位及螺钉位置满意，且被动活动髋关节无异常后，冲洗切口，放置1根引流管，逐层缝合。② PFALP组：C臂机透视下闭合复位满意后，在股骨大转子至股骨中上段做长15～20 cm的纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，分离股外侧肌，显露骨折端并剥离骨膜，分离骨折部位的软组织，然后在骨折近端外侧使用PFALP进行固定。其余操作同PFNA组。

1.4 术后处理常规应用抗生素1次，对于手术时间长、基础疾病重等高风险患者可适当延长抗生素使用时间至72 h。术后48 h拔除引流管。麻醉复苏后开始指导患者行主、被动患肢肌肉收缩及关节屈伸锻炼，根据患者年龄、骨折稳定性、骨折复位情况、骨质情况、骨折愈合程度制定个体化负重时间方案。

1.5观察指标及疗效评价① 手术相关指标：手术时间，术中出血量，术后下床活动时间，住院时间，术后开始负重时间，骨折愈合时间。② 术后由手术医师主观评价复位质量：优——解剖结构成功复位;良——内外翻 5°～10°或存在轻度前后倾;可——内外翻5°～10°并轻度前后倾；差——内外翻>10°或存在前后倾。③ 术后3个月根据影像学资料评价骨痂形成情况：优——骨折端愈合，骨折线消失；良——骨折线模糊，骨折处有骨痂出现，密度增高但未填满缺损；可——骨折线看不清，骨折处有骨痂出现，密度低；差——骨折处未见骨痂出现。④ 术后6个月采用Harris评分评价髋关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间11～15(12.82±1.67)个月。

2.1 两组手术相关指标比较见表1。手术时间、术中出血量、住院时间、术后开始负重时间、骨折愈合时间PFNA组均明显短(少)于PFALP组(P<0.05)；术后下床活动时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组复位质量和骨痂形成情况比较① 复位质量：PFNA组优14例，良14例，可2例，优良率28/30；PFALP组优10例，良14例，可4例，差2例，优良率24/30；复位质量优良率PFNA组高于PFALP组(P<0.05)。 ② 术后3个月骨痂形成情况：PFNA组优12例，良14例，可4例，优良率 26/30；PFALP组优9例，良11例，可7例，差3例，优良率20/30；骨痂形成优良率PFNA组高于PFALP组(P<0.05)。

2.3 两组Harris评分比较术后6个月Harris 评分：PFALP组65～94分，其中优11例，良14例，可4例，差1例，优良率25/30；PFNA组75～97分，其中优13例，良15例，可2例，优良率28/30；Harris评分优良率PFNA组高于PFALP组(P<0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～6。

图1 患者，男，76岁，右侧股骨转子间骨折，Evans-Jensen Ⅳ型,采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨转子间骨折，骨折移位明显，颈干角增大；B.术后X线片，显示颈干角恢复，骨折复位，对位对线良好，骨折线清晰，内固定位置满意；C.术后1个月X线片，显示连续骨痂形成，骨折线模糊，骨折愈合良好，内固定牢固 图2 患者，男，82岁，左侧股骨转子间骨折,Evans-Jensen Ⅰ型，采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间骨折，骨折移位不明显，颈干角正常；B.术后X线片，显示骨折复位，对位对线良好，骨折线清晰，内固定位置满意；C.术后1个月X线片，显示连续骨痂形成，骨折线模糊，骨折愈合良好，内固定牢固 图3 患者，男，83岁，右侧股骨转子间骨折，Evans-Jensen Ⅳ型,采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨转子间骨折，骨折移位明显，颈干角缩小；B.术后X线片，显示颈干角恢复，骨折复位，对位对线良好，骨折线清晰，内固定位置满意；C.术后1个月X线片，显示部分骨痂形成，骨折线部分模糊，骨折愈合可，内固定牢固

3 讨论

老年人身体各项机能逐渐减退，当合并骨质疏松时容易发生股骨转子间骨折[4]，可采用非手术和手术两种治疗方法。非手术治疗容易发生髋内翻、下肢外旋和短缩畸形等并发症，而且长期卧床容易产生褥疮、肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓等问题[5]，故临床上多主张手术治疗[6]。手术治疗主要分为髓外和髓内两种固定方式。髓外钢板固定手术切口较长，并且软组织和骨膜的剥离在一定程度上破坏了骨折端及软组织血运，具有术后并发症发生率高、骨折愈合及功能恢复时间长等缺点[7]。髓内固定属于中心性固定，和钢板偏性固定不同，其抗纵向应力效果更优。而且，髓内固定不破坏骨折断端的血供，对肢体的生物力学干扰小，负重时骨折断端能进行微小活动，更利于骨痂生长，同时增加了骨折早期的牢固性，减少了内固定失败的风险[8-12]。另外，髓内固定具有较强的锚合力、较低的切出率等优点，尤其适用于骨质疏松性骨折[1]。研究[9]显示，髓内固定会增高髓内压，同时使髓内脂肪进入血液循环甚至肺部从而导致严重的脂肪栓塞和肺栓塞。但Mudd et al(2000年)对肺栓塞死亡与创伤骨折的相关研究发现，肺内栓塞脂肪颗粒主要来自软组织创伤的脂肪组织，并非来自髓内脂肪，扩髓时产生的骨微粒进入骨折处可对骨折愈合起促进作用。本研究中，手术时间、术中出血量、住院时间、术后开始负重时间、骨折愈合时间PFNA组均明显短(少)于PFALP组(P<0.05)；术后下床活动时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；复位质量优良率、术后3个月骨痂形成优良率、术后6个月Harris评分优良率PFNA组均明显高于PFALP组(P<0.05)。

综上所述，与PFALP固定相比，采用PFNA治疗老年股骨转子间骨折具有创伤小、骨折愈合率高、术后并发症少等优点，可加快患者髋关节功能恢复，更利于提升患者生活质量。

图4 患者，女，87岁，左侧股骨转子间骨折，Evans-Jensen Ⅱ型，采用PFALP治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间骨折，骨折有移位，颈干角稍缩小；B.术后X线片，显示颈干角恢复，骨折复位，对位对线良好，骨折线清晰，内固定位置满意；C.术后1个月X线片，显示无明显骨痂形成，骨折线仍较清晰，内固定无松动、断裂 图5 患者，男，65岁，右侧股骨转子间骨折，Evans-Jensen Ⅰ型，采用PFALP治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨转子间骨折，骨折无明显移位，颈干角接近正常；B.术后X线片，显示颈干角恢复，骨折复位,对位对线良好，骨折线清晰，内固定位置满意；C.术后1个月X线片，显示连续骨痂形成，骨折线模糊，骨折愈合良好，内固定无松动、断裂 图6 患者，男，71岁，右侧股骨转子间骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，采用PFALP治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨转子间骨折，骨折移位明显，颈干角缩小；B.术后X线片，显示颈干角恢复，骨折复位,对位对线良好，骨折线清晰，内固定位置满意；E.术后1个月X线片，显示部分骨痂形成，骨折线部分模糊，骨折愈合差，钢板及螺钉有松动