结合菱形瓣设计方案修复颌面颈部缺损22例临床分析

阿迪力江·赛买提 张思敏 买买提吐逊·吐尔地

[摘要]目的：评价结合 Shelby G及Federico的设计方案的菱形瓣修复颌面部缺损的应用效果。方法：近三年以来，笔者科室结合 Shelby G及Federico的菱形瓣设计方案，对22例颌面颈部不同类型疾病手术治疗过程中形成的继发性缺损进行修补缺损。入院后进行常规检查排除手术禁忌证，完善术前准备后安排手术治疗，按照病变累及部位、大小等因素确定麻醉方法;手术治疗后进行常规换药、术后6～7d拆除缝合线。结果：21例患者术后均一期愈合，无感染、裂开等情况，1例患者皮瓣坏死换药处理后二期愈合，均无供皮区畸形等情况，术后6～7d拆除缝合线，患者满意手术效果。结论：结合Shelby G及Federico的菱形瓣设计方案，尤其顶角在30°～45°范围内的菱形瓣转移修补方案，修复颌面颈部小范围组织缺损效果明显，满意度高，可临床推广应用。

[关键词]菱形瓣;颌面颈部;皮肤病变;组织缺损;修复

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）07-0086-03

Clinical Analysis of 22 Cases of Maxillofacial and Neck Defects Repaired with Rhombus Flap Design

Adilijiang·SAIMAITI，ZHANG Si-min，Maimaitituxun·TUERDI

[Department of Trauma and orthognathous Surgery of Maxillofacial， the Frist Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University（Affiliated Hospital Of Stomatology），Urumqi 830011，Xinjiang，China]

Abstract： Objective To evaluate  the new formed rhomboid flap that repairing neck and facial defects combined the design of Shelby G and Federico. Methods  In the past three years，we used the new formed rhomboid flap repair 22 patients with neck and facial defects， all patients were underwent preoperation evaluation by conventional test，according to the lesions location，size choose anesthesia method，after surgery performend routine medical procedure，the stitcheds were removed 6-7days after surgery. Results  21 of the patients were healed in the first stage without infection and split. One patient was healed in the second stage after the treatment of flap necrosis. All the patients had no deformity of skin donor area. The suture was removed 6-7 after the operation， and the patients were satisfied with the operation results. Conclusion  The combined rhomboid flap can be used in the repair of neck and facial defects. At the same time， it is necessary to comprehensively analyze the nature， size and location of the lesions， The appropriate design method of rhomboid flap could improve the operation efficiency and reduce the operation trauma.

Key words： rhomboid flap; neck and facial;skin lesion;defect;repair

在臨床工作中，各种原因引起的颌面颈部缺损的修补是一种挑战性的工作，简单的修补关闭创面远远满足不了广大患者的要求。在这方面，国内外学者做了大量的临床工作及实验研究之后提出了不同的修补方法，如：V-Y修补、双叶瓣、菱形瓣、鼻唇沟瓣等局部皮瓣[1]。菱形瓣是在全身各处不同创面修复方面应用较多的皮瓣，面部的不同部位使用后也得到了满意效果。国外学者对菱形瓣在原有的基础上进行研究并总结出不同类型的菱形皮瓣设计方案。近10年来，笔者科室对面部缺损患者应用菱形瓣修补，尤其是近3年来总结国内外学者的宝贵经验及研究结果，结合Shelby G及Federico的方案设计菱形瓣修补了22例颌面颈部缺损[2-3]，取到了满意效果，现报道如下。

1  临床资料

选取2016年3月-2019年12月笔者科室收治的22例面颈部肿物患者为研究对象，男10例，女12例，年龄5～70 岁。其中色素痣9例、基底细胞癌7例、老年脂溢性角化症4例、神经纤维瘤病皮肤病变1例、瘢痕1例。缺损部位：面颊部10例、眼睑4例、眶下区2例、鼻背4例及颈部2例，缺损面积最小1.2cm×0.8cm，最大4cm×2cm。

2  方法

2.1 术前准备：完善术前常规检查，评估患者全身及局部情，况，15例患者采用全身麻醉，其余7例患者采取局部麻醉，切除病变组织旁开肿物边缘1～2mm，送常规快速冰冻检查，若为可疑恶性肿物术中快速冰冻，结果符合为恶性或癌前病损，行扩大切除。

2.2 菱形瓣设计：结合Shelby G及Federico的设计方案进行设计（见图1），具体设计方法按照病变部位及大小确定，即首先切除病变之后按缺损大小在缺损部位周围设计菱形创面，即内角60°及120°的等边菱形。确定皮瓣制备区域之后将短的对角线延长至制备区域长度等于菱形边（a=b），即近角为0°，之后延长线的末端供皮瓣区方向划线，两者之间形成夹角为30°～45°，长度等于菱形边长（b=c），将缺损区棱形顶角处内设计弧形切口线保留部分组织。同时，在设计瓣的顶角处弧形划线切除皮瓣多余的部分，按划线切开制植入皮瓣创面以及皮瓣，在缺损处及供皮区周围皮下层以下适当分离松解，制备过程严格把握皮瓣的厚度保证皮瓣的供血，旋转植入缺损区之后先在张力最大的部位开始严密缝合皮下组织，之后对位缝合关闭创面，若皮瓣较大时皮瓣下方留置引流条，避免形成积液。术后常规换药处理，术后6～7d拆除缝合线，门诊定期随访。

3  结果

3.1 治疗结果：21例患者术后均为一期愈合，无感染、裂开等情况，1例患者皮瓣坏死换药处理后二期愈合;均无供皮区及缺损处周围无畸形情况，术后6～7d拆除缝合线，患者对手术效果满意，随访期间未复发。见表1。

3.2 典型病例：病例1：患者，男，51岁，左侧颈部病灶，完善术前准备工作后，在全麻下施行颈部肿物切除术，肿物切除后缺损周围设计菱形划线，其短的对角线延长至供区，设计顶角30°的菱形瓣，顶角处皮肤适当的弧形切除，皮下翻瓣，同时周围组织皮下松解之后转移修补缺损处，创面内留置引流条，分层缝合创面，术后未出现感染裂开等情况，术后第2天拆除引流条，术后第7天拆除缝合线，定期随访，修复前后见图2。

病例2：患者，男，年龄59岁，左侧内眦处肿物，术前诊断考虑为基底细胞癌，完善术前检查之后，在局麻下施行肿物切除术，旁开肿物1mm设计菱形切口，供区设计頂角40°的菱形瓣，确定肿物在正常组织内切除之后，翻瓣转移修补缺损，术后3d开始出现肿物皮瓣发紫渐渐变黑，给予清创切除坏死组织，局部换药之后二期愈合。

4  讨论

菱形瓣是在简单的几何原理基础上设计的局部易位皮瓣，此皮瓣具有血运可靠，转移后周围张力分布均匀，同时此种皮瓣避免直线瘢痕收缩继发畸形等优点。因此，各种形式的菱形瓣全身浅表创面的关闭广泛应用，同时在颌面部的创面修复方面应用[4-7]。Limberg是系统设计菱形瓣的第一人，之后Larrabee等学者对菱形瓣做了深入的研究做出了科学的菱形瓣的模型[2]，此后，国内外学者对菱形瓣进行研究并修改传统的菱形瓣设计方案，如：Dufourmentel对皮瓣近角做了修改、Webster RC对顶角进行了修改[8-12]， 在临床应用中得到了满意效果，前者的方法在我国应用的报道较多[5-6]。笔者治疗小组多年来使用传统的方法修补颌面颈部的缺损得到了满意的效果，近年来有些学者用先进的实验方法对菱形瓣进行研究或总结多年的临床经验提出科学设计方案，美国Shelby G. 等学者用数字化分析软件对各种菱形瓣周围张力的分布情况进行了生物力学研究总结出了比较理想的设计方案，即在不复杂的病例中原缺损处仍然是等边菱形，皮瓣近角为0°，顶角为30°的皮瓣，此种设计的张力分布、对称性、美观等方面更科学[2]。Federico等[3]在Dufourmentel菱形瓣模型的基础上调整，将缺损顶角处设计菱形内的弧形切口线，相应的皮瓣顶角处弧形切除，在这种方案中缺损间断正常组织保留同时避开重要的解剖结构;笔者科室总结上述两位学者的研究结果及临床经验并应用在临床工作中得到满意效果。笔者科室设计皮瓣近角为0°，顶角30°～45°，长度等于菱形边;将缺损区棱形顶角处内设计弧形切口线保留部分组织，同时在设计瓣的顶角处弧形划线切除或不切除皮瓣多余的部分。

虽然Shelby G.等学者进行了生物力学研究，总结出顶角为30°的皮瓣设计的张力分布、对称性、美观等特点，但皮瓣较小的时候顶角过小可能影响远端的血供，笔者科室完成的22例病例中有1例皮瓣坏死，此患者施行顶角为30°设计方案，其坏死的原因考虑为两种：①供皮区鼻背部组织厚度较薄;②因病变较小而设计皮瓣小，同时顶角30°设计缩小皮瓣根部的宽度而影响血供导致其坏死，顶角设计时，顶角的大小决定皮瓣根部的宽度同时决定皮瓣的血供，因此，顶角选择时遵守与皮瓣宽度为反比关系的原则，即皮瓣越小角度越大、皮瓣越大角度越小;笔者在临床工作中以2cm为界限，皮瓣宽度2cm以下时顶角接近45°，2cm以上时顶角接近30°。

5  结论

菱形瓣为公认的“万能”皮瓣[3]，各种创面缺损修复当中可优选考虑，因其美观、血供可靠、瘢痕畸形较小，设计方法简单等特点在临床工作中广泛应用。Shelby G.等学者通过生物力学研究方法总结出顶角为30°的菱形皮瓣设计的张力分布、对称性及美观等，但是实际操作过程因为顶角过小或组织量等原因可能出现皮瓣坏死等并发症，因此通过综合考虑病变的性质、部位及患者年龄等因素，而选择结合Shelby G及Federico的菱形瓣设计方案，尤其顶角在30°～45°范围内的菱形瓣转移修补方案对临床颌面颈部小范围组织缺损修补效果令人满意。

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[收稿日期]2020-07-16

本文引用格式：阿迪力江·赛买提，张思敏，买买提吐逊·吐尔地.结合菱形瓣设计方案修复颌面颈部缺损22例临床分析[J].中国美容医学，2021，30（7）：86-88，153.