不同评分模型预测冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后出血并发症的价值

钱焱霞 张嘉晖 张明明 王俊宏

(南京医科大学第一附属医院心脏科，江苏 南京 210029)

双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)是冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)后的基本治疗方案，减少了支架内血栓形成和心肌梗死等缺血事件的发生，但增加了出血风险[1]。目前普遍推荐支架植入后DAPT持续1年，然而，最合适的DAPT疗程仍存在争议[2]。目前指南建议在选择DAPT疗程时，应仔细评估患者出血风险，并建议高出血风险患者采用少于12个月的治疗方案[2]。临床所采用的几个出血风险预测模型如：CRUSADE评分、ACUITY评分、PARIS出血评分和PRECISE-DAPT评分，为PCI后DAPT的强度和持续时间提供了指导。现就以上四大评分系统的临床应用及相关研究进行综述。

1 简述CRUSADE、ACUITY、PARIS和PRECISE-DAPT评分

1.1 CRUSADE评分

CRUSADE评分主要用于预测非ST段抬高心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者院内的大出血风险，对接受侵入性治疗和保守治疗的NSTEMI患者均适用，包括8个变量：性别、糖尿病、既往血管疾病、心率、收缩压、心力衰竭体征、基线红细胞比容和肌酐清除率[3]。CRUSADE评分在缺血风险预测基础上作出补充，使临床医生能在为NSTEMI患者作出治疗决策时考虑临床净获益。

1.2 ACUITY评分

ACUITY评分主要用于预测急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者30 d内非冠状动脉旁路移植术相关大出血风险及其对随后1年内死亡率的影响，包括7个变量：性别、年龄、血肌酐、白细胞计数、贫血、ACS类型和抗血栓药种类。在校正Cox比例风险回归模型中，大出血是死亡率增加3.2倍的独立预测因子[4]。ACUITY评分是一个快速和可靠的模型，有助于对ACS患者出血风险准确预测，对出血和死亡率高的患者进行适当的个体化决策。

1.3 PARIS出血评分

PARIS出血评分是近几年新提出的风险模型，主要用于预测支架植入术后接受DAPT的患者长期院外大出血事件，包括6个变量：年龄、体重指数、目前吸烟、贫血、肌酐清除率<60 mL/min和出院时三联治疗。基于基线临床变量的PARIS出血评分有助于预测PCI后长期院外出血风险和临床决定最佳的DAPT持续时间[5]。

1.4 PRECISE-DAPT评分

PRECISE-DAPT评分是一种对PCI后接受DAPT的患者进行院外出血风险评分的标准化工具，包括5个项目：年龄、肌酐清除率、血红蛋白、基线白细胞计数以及既往自发性出血[6]。2017年欧洲心脏病学会指南推荐以PRECISE-DAPT评分作为DAPT疗程的指导[2]。

2 各出血评分模型的适应证及临床应用

2.1 CRUSADE评分

CRUSADE评分来源于主要经股动脉入路PCI的美国NSTEMI患者，而Flores-Ríos等[7]研究发现CRUSADE、ACUITY-HORIZONS和ACTION评分(C统计量分别为0.77、0.70和0.78)也是预测接受PCI的ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者出血风险的有用工具，同时突出了这3种风险模型在经桡动脉PCI的STEMI患者中的有用性(C统计量分别为0.75、0.70和0.71)。而Liu等[8]在中国2 208例STEMI患者中比较了这3种模型预测院内大出血的有效性，发现CRUSADE和ACTION评分预测院内大出血的能力优于ACUITY-HORIZONS评分。2013年AHA/ACC指南肯定了CRUSADE评分在NSTEMI患者中的应用价值，同时建议在STEMI患者中推广使用[9]。CRUSADE模型是在接受噻吩嘧啶治疗的患者中构建的，Xi等[10]验证了CRUSADE评分在行PCI并服用替格瑞洛的中国ACS患者中30 d内大出血的预测价值，CRUSADE评分表现出良好的校准度和判别能力(Hosmer-LemeshowP>0.3，AUC 0.78)。但最近Manzano-Fernández等[11]研究发现与GRACE评分相比，CRUSADE评分在ACS患者中大出血事件方面表现出较差的预测能力(AUC 0.73 vs 0.80，P=0.028)，且在75岁以上亚组患者及同时合并心房颤动(房颤)的患者中判别能力较差。

2.2 ACUITY评分

ACUITY评分基于ACUITY试验中13 819例ACS患者和HORIZONS-AMI试验中3 602例STEMI患者，根据多变量逻辑回归模型得出30 d内大出血的整数风险评分(C统计量为0.74)[4]。Chen等[12]在1 651例明确诊断为急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)且接受经桡动脉PCI的中国患者中比较了ACUITY、ACTION、CRUSADE和HAS-BLED这4种模型预测AMI发生30 d内出血的能力，研究发现除HAS-BLED评分外，ACUITY、ACTION及CRUSADE评分均具有较好的校准度和判别能力，其中ACUITY评分具有最强的预测能力(AUC值分别为0.75、0.73、0.72和0.67)，且ACUITY评分>17分预示着较高的出血率及死亡率。

替格瑞洛被推荐为伴有糖尿病和可能植入两个以上药物洗脱支架的复杂冠状动脉病变患者的一线治疗[1]。Xi等[10]发现ACUITY评分对PCI后接受替格瑞洛治疗的ACS患者有足够的校准度和判别能力(Hosmer-LemeshowP>0.3，AUC 0.78)，在接受替格瑞洛治疗且伴有糖尿病或植入两个以上药物洗脱支架的ACS患者中尤其适用(AUC 0.90和0.97)。然而在75岁或以上患者中，ACUITY评分的预测性能并不理想，可能与研究中纳入的老年患者比例(10.7%)相对较低有关。

2.3 PARIS出血评分

PARIS出血评分来自4 190例植入药物洗脱支架且接受DAPT的欧洲和美国患者[5]，Zhao等[13]对在中国医学科学院阜外医院接受PCI的10 724例患者进行了前瞻性观察研究，探讨PARIS出血评分对中国患者PCI后院外长期出血的预测价值，研究发现PARIS出血评分在总体患者(AUC 0.568，95%CI0.532～0.605，P<0.001)和ACS亚组患者(AUC 0.578，95%CI0.530～0.626，P=0.001)中对BARC 2、3和5型出血具有中等预测价值，在非ACS患者中，该评分仅显示出预测出血的趋势(AUC 0.556，95%CI0.501～0.611，P=0.054)。Marquis-Gravel等[14]研究发现PARIS出血评分和PRECISE-DAPT评分在单纯接受DAPT保守治疗的患者中长期出血的预测能力与接受PCI的患者相似。

PARIS评分主要用于预测院外出血风险，然而其中一些变量与院内出血相关。中国AMI注册研究发现，PARIS评分对成功植入药物洗脱支架并接受DAPT的AMI患者在院期间出血风险有预测价值，且PARIS评分对以严重院内出血作为终点事件的预测价值更优(Z=2.079，P=0.038)[15]。

在临床背景下，有5%～10%接受PCI的患者伴有房颤[16]。在这类患者中，抗血小板治疗(antiplatelet therapy，APT)及抗凝治疗均是适应证。Yoshida等[17]在需口服抗凝剂(oral anticoagulant，OAC)和APT的行PCI患者中评估了4种不同风险模型(PRECISE-DAPT、PARIS、HAS-BLED和ORBIT评分)预测长期出血事件的能力，研究发现在接受OAC和APT的患者中，HAS-BLED、ORBIT和PRECISE-DAPT评分比PARIS评分更能预测TIMI显著出血事件(HR1.74，95%CI1.15～2.64，P=0.01；HR1.63，95%CI1.08～2.48，P=0.02；HR1.62，95%CI1.06～2.51，P=0.03；HR1.05，95%CI0.70～1.63，P=0.79)，而这4个评分都能预测BARC≥3型出血事件(HR2.23，95%CI1.30～3.88，P=0.004;HR2.25，95%CI1.31～3.96，P=0.003;HR3.87，95%CI2.06～7.91，P<0.000 1；HR1.85，95%CI1.04～3.47，P=0.04)。

2.4 PRECISE-DAPT评分

PRECISE-DAPT评分来源于8个多中心随机临床试验的14 963例接受急诊或择期PCI患者，基于非选择性冠心病患者，包括稳定性缺血性心脏病和ACS患者[6]。SMART-DATE试验的一项亚研究表明，PRECISE-DAPT评分预测ACS患者出血事件是有效的(AUC 0.754，95%CI0.655～0.854，P<0.001)，根据PRECISE-DAPT评分确定DAPT疗程与现行指南一致，可提高ACS患者PCI后的临床疗效[18]。

FRASER研究表明，PRECISE-DAPT评分对年龄≥70岁的ACS患者BARC 3～5型出血具有较好的预测能力(AUC 0.79，95%CI0.66～0.91)[19]。Guerrero等[20]研究发现与推荐界值(25分)相比，使用PRECISE-DAPT评分的四分位数显著提高对年龄≥75岁STEMI患者出血的预测能力(重分类改善指标0.174，综合判别改善指数0.182，P=0.021)，因此在年龄≥75岁的STEMI患者中，使用更高的界值可能是一种更合理的预测出血风险的方法。

PRECISE-DAPT评分是最近发展起来的一个概念，其有用性已超出它最初的用途(预测出血风险)，正在其他领域得到应用。Tanik等[21]报道PRECISE-DAPT评分是STEMI患者在院期间全因死亡率的一个重要的独立预测因子。Ando等[22]研究发现PRECISE-DAPT评分不仅可用于抗血小板相关出血的危险分层，还可用于预测AMI患者的长期全因死亡率。Çnar等[23]研究证实，在接受直接PCI的STEMI患者中，PRECISE-DAPT评分是造影剂诱导肾病的一个重要独立预测因子。Yildirim等[24]报道了PRECISE-DAPT评分是STEMI患者接受PCI后发生高度房室传导阻滞和房颤的重要独立预测因子。

3 简要概括各评分模型

各模型均来自西方人群，未涉及东方人群的数据，但有研究发现其在中国人群中有一定的预测价值，但仍需更多研究证实。不同模型的变量、适用人群及范围有所重叠，在其最初的用途之外，已逐渐扩展应用范围，但价值相对有限。表1简单概括总结了各评分模型。

表1 四种评分模型的临床特点与应用

4 结论

不同的出血评分工具在临床应用中的价值不尽相同，任何评分工具都不完美，有其临床应用的优势及局限性。很多出血评分基于欧美人群，由于亚洲人群与欧美人群遗传特点和医疗方式等不同，出血评分在中国人群中显示出有效但相对有限的预测评估价值，因此如何选择与联用出血评分系统，以及建立新的和适合中国人群的出血评分系统，需进一步研究。