鼻鼽汤治疗儿童变应性鼻炎临床研究

张敏霞，陈耀华，朱富华，LUGMAR(哈萨克斯坦)

(1.陕西省中医医院，陕西 西安 710003； 2.西安市中医医院，陕西 西安 710021;3.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

变应性鼻炎又称过敏性鼻炎，是特应性个体接触变应原后主要由IgE介导的介质(主要是组胺) 释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病。临床主要以突然和反复发作的鼻腔瘙痒、喷嚏阵作、流清涕、鼻塞声重等为主要症状。随着全球环境的改变，寄生虫病的逐渐消失，此病呈逐年上升趋势。保守估计2016年为止全球患者约 5 亿人[1]。儿童由于气道与成人相比较短，防御屏障相对较弱，更容易患病，近年来变应性鼻炎已经成为儿科最常见病之一。据流行病学报道12 岁以下人群发病率约 35%，并有逐年上升趋势[2]。此病有鼻塞、流涕、鼻痒等不适症状，还可引腺样体肥大，诱发哮喘，因此主张积极治疗，减轻患儿痛苦[3]。西药多采用抗变应治疗，虽然可改善症状，但仍容易反复，中药治疗在减轻炎症反应的同时，还能增强机体免疫功能，进而减弱患患儿的变应状态[4]。另外，与西药治疗相比，中药治疗具有选择性广、不容易耐药的优势，尤其适合小儿变应性鼻炎的治疗。在日常门诊诊疗中发现经方三维组方效果良好，现将近年门诊收集的变应性鼻炎病例收集整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2016年1 月至 2018年12符合变应性鼻炎诊断标准的204例患儿，随机数字表法分为三组。中药组68例，男36 例，女32例；2～3岁21 例，3～5岁29例，5～7岁12例，7～10岁6 例，平均年龄(5.32±1.96)岁；平均病程(0.91±0.26)个月。西药组68例，男37例，女31例；2～3岁25例，3～5岁29例，5～7岁10例，7～10 岁4例，平均(5.28±2.05)岁；平均病程(0.92±0.39)个月。联合组68例，男36例，女32 例；2～3 岁24例，3～5 岁27例，5～7岁9例，7～10 岁6例，平均(5.18±1.96)岁；平均病程(0.93±0.41)个月，三组患儿在性别、年龄、病程方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

临床诊断参照《儿童过敏性鼻炎诊疗-临床实践指南》诊断标准[5]：儿童过敏性鼻炎的诊断标准应根据患儿家族史和典型变应史、临床表现以及与其相一致的实验室检测结果制定。排除标准：排除鼻息肉、鼻中隔严重偏曲鼻窦炎、精神疾病；药物禁忌证或肝肾功能不全者[6]。家长签署知情同意书。

1.2 治疗方法 三组一般治疗方法相同，包括：避免食用过敏饮食，营养均衡，预防反复呼吸道感染等。

1.2.1 中药组：采用中药鼻鼽汤治疗。辛夷、蝉蜕各6 g，苍耳子5 g，九节菖蒲3 g，煅牡蛎20 g，白芷、丝瓜络、夏枯草、乌梅各10 g,统一使用我院一方免煎剂口服，依据小儿年龄与体重2岁以下给予两日1剂，2岁以上每日1剂。

1.2.2 西药组：采用丙酸氟替卡松气雾剂(辅舒良)，喷鼻，每日早晚各1次。

1.2.3 联合组：给予中药鼻鼽汤免煎剂依据小儿年龄与体重2岁以下给予两日1剂，2岁以上每日1剂。口服。除此之外每日给予丙酸氟替卡松气雾剂，喷鼻，2次/d，早晚各1次。

1.3 观察指标 治疗前后分别抽取患儿静脉血，ELISA 检测试剂盒为上海西唐生物生物科技有限公司生产，设备为北京普朗 DNM-9602 酶标仪。

临床主要症状评分[7]：治疗前以及治疗结束后观察患儿喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等主要症状的改善情况，并进行评分比较，各项积分0～3 分，其中喷嚏程度：0 分为无喷嚏，1分为偶然打喷嚏，2 分为频繁喷嚏，3 分为不停打喷嚏;清水样涕：0 分为无清水样涕，1 分为平时无清水样涕，有感冒等诱发清水样涕，2 分为间断性清水样涕，3 分为不间断流清水样涕；鼻痒：0 分为无抠鼻，揉鼻，1 分为偶尔抠鼻，揉鼻，2 分为频繁抠鼻，揉鼻，3 分不停抠鼻，揉鼻；鼻塞：0 分为基本无张口呼吸，1 分为因呼吸道感染诱发张口呼吸，2 分为张口呼吸、不伴睡觉憋醒，3 分为每天睡觉均张口呼吸、伴睡眠憋醒。

1.4 疗效标准 根据患儿临床症状、体征判断疗效，分为显效、有效和无效三类。显效：症状、体征明显改善或基本消失；有效：症状、体征改善；无效：症状、体征未见明显改善[8]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用t检验或配对t检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组临床疗效比较 见表1。三组病例分别经过两周的治疗，中药组总有效率为88.23%，联合组为95.58%，联合组为55.88%。

表1 三组临床疗效比较[例(% )]

2.2 三组治疗前后血清学指标水平比较 见表2。治疗前三组 IgE、IL-10、IL-17血清学指标比较差异无统计学意义(均P>0.05)，治疗后三组IgE、IL-10、IL-17血清学指标水平较治疗前均降低，且联合组最低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 三组治疗前后血清学指标水平比较

2.3 三组治疗后临床主要症状积分比较 见表3。治疗前三组喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞症状积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后三组喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞等症状积分均低于治疗前，且联合组症状积分下降在三组中最明显。

表3 三组治疗后临床主要症状积分比较(分)

2.4 三组不良反应比较 三组治疗期间中药和西药组各发生不良反应1例，中药组为患儿服药后出现呕吐，西药组为患儿用药期间发生药物过敏反应，中药组和西药组不良反应发生率均为1.47%，联合组无不良反应发生。三组间两两相比，不良反应发生率比较差异无统计学意义。

3 讨 论

变应性鼻炎属中医 “鼻鼽”“鼽嚏”等范畴。 《礼记·月令》 有“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”的记载；《内经》 提出“鼻鼽”病名；变应性鼻炎患儿素体虚弱,正气不足,卫外功能较弱，外界稍有风吹草动或空气稍有异味即刻便会发病，且一旦发病，病程较长，缠绵难愈，易于传变，对儿童的身心健康造成很大影响。临床观察到此病患儿有很大一部分本身亦是哮喘患儿，气道相对敏感，每到季节交换容易发作，此病缠绵不愈，很快一部分患儿可能诱发哮喘，如此反复给患儿和家长造成很大的精神压力。

中医药治疗儿童过敏性鼻炎，虽然临床报导较多但是由于中医治疗疾病需要严格的辨证论治，而一个中医大家没有几十年的临床实践是不可能做到辨证得当，药到病除，而经典的古方由于社会的进步人类体质的改变不一定适用于现在患儿体质。因此找到新的组方方法，其既适合现代人体质又简便易学容易推广，且疗效显著。

儿科朱富华主任医师在《食积、哮喘及角药》一书中提出三维模式，即以(病因+病位)加症状三要素组成方药。在此思想指导下拟定方药，辛夷、白芷、苍耳子、九节菖蒲、煅牡蛎、蝉蜕、丝瓜络、夏枯草、乌梅,病因为痰气互结则采用煅牡蛎、夏枯草、乌梅化痰散结；病因为痰阻血瘀则采用九节菖蒲、丝瓜络、蝉蜕通络祛风；病位在肺部则采用辛夷、白芷、苍耳子散风通窍。

本文所指的三维组方是指针对疾病的病因、病位、症状三要素组成方药。辨证论治是中医的精华。证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。辨证是治疗的前提和依据。论治是治疗疾病的方法。方证相符，治疗才可有效。传统的组方方法是利用君臣佐使的架构。新组方模式，它是以角药(三味药组成的方剂)为主要元素，以(病因+病位)加症状为组方形式而成。这种(病因+病位)加症状的模式是由近代名医秦伯未提出。其《谦斋医学讲稿》中提出，选择成方要以主证为主，选择主证方剂的同时，必须诊察病因和病位是否相符。如果主证相同而病因或病位不相符，就不能认为是对症用药。但如果病因和病位相符，即便主证不相符，却有值得考虑的必要。所不同的是三维组方模式运用了角药，药力明显增强。两者的区别在于传统方剂组方以单味药或对药作为基础或要素，新的组方形式以强有力的角药为主组成。方剂配伍是君臣佐使的方剂结构角药组方是由(病因+病位)加症状之模式构成。传统的模式可谓雅正之“道”，新的模式可谓出奇制胜之“技”。新的组方方法具有紧扣证机，针对性强；三鼎而立，药力度大，药效全面；用药简洁，减少药材的耗费；可较快辨证创立新方等优势。

现代药理研究也可以从侧面反映其组方的科学性，其中蝉蜕疏散风热，宣肺，定痉。《纲目》：“蝉，主疗皆一切风热证”，其主要成分含有甲壳质、蛋白质、氨基酸以及多种微量元素，具有抗变应、解痉、抗感染等广泛的药理作用，同时蝉蜕对细胞免疫也有抑制的作用[9]。辛夷治疗过敏性鼻炎与生物过程密切相关，具有调节炎症反应，使白细胞迁移，调节体液水平的作用[10]。白芷其有效成分多具有消炎、抗菌作用[11]，现代药理研究其还具有抗过敏、舒张血管、镇痛等作用[12]。苍耳子解表散寒、祛风、宣通鼻窍、消肿排脓[13]，其有效成分具有抗氧化、抗炎、免疫调节和调节中枢神经作用[14]。乌梅具有生津液止咳作用，现代药理研究具有脱敏、抑菌、抗病毒、抗氧化作用[15]。九节菖蒲具有利湿祛风、健胃等作用，现代药理具有芳香开窍、醒神、散湿浊、开胃、解毒杀虫等功效[16]。丝瓜络具有抗炎、通经活络、解毒消肿等功效[17]。夏枯草散结解毒，其有效成分有抗炎、抗菌，抗病毒，抗氧化并对血流变指标有一定的影响[18]。煅牡蛎重镇安神、益阴潜阳，为天然矿物类药物，主要成分为碳酸钙、微量元素和氨基酸[19]。纵观全方除邪气而不伤正，补正气而不留邪。对照组丙酸氟替卡松为糖皮质激素，具有较强的抗炎作用，是用于鼻腔的糖皮质激素，可较好地控制鼻部症状，具有局部利用度高、安全性好、不良反应相对少等优势，是现代医学治疗变应性鼻炎的首选药物[20]。糖皮质激素治疗变应性鼻炎疗效肯定[21]。

通过长期临床观察，发现变应性鼻炎在传统的治疗基础上加全蝎、僵蚕、蝉蜕、蜈蚣等虫类药可以达到较好的治疗效果，根据变应性鼻炎的病因、病机，变应性鼻炎一般发作季节为春、秋季比较明显，此时风邪较盛，治风勿忘养血[22]，可适当加一些当归、丹参、茜草等药物达到活血祛风之效果，临床对于流清涕较严重的患儿在基础方上加五味子、煅牡蛎等药物以达到酸收之效果。从病因来看，小儿变应性鼻炎的发生大多是由于自身免疫系统紊乱造成，近年来大量临床研究认为遗传、生活饮食及环境等因素的变化是该病的主要诱因，该病遇气候变化、患儿身体条件变化常反复发作，缠绵难愈，发病率呈逐年上升趋势，并有可能对鼻部邻近器官和组织造成损害，中药组方治疗具有独特优势，中西药联合治疗变应性鼻炎明显提高治愈率。