运用中药药对配伍优化消渴病中医防治方案临床研究

胡全穗，伍宗明

(桂林市中医医院，广西 桂林 541002)

秦伯未，在内科杂病方面颇有建树，提出“药对是方剂组成的核心”观点[1]，归纳出药对81对，以达到相反相成、相须相成、相使相成的配伍目的。施今墨，现代著名中医学家，善用药对。《施今墨对药经验集》[2]记载，其常用药对分为24类322组，其中专门有降糖药对7组。谦斋提出的病因加病位及症状的处方思路，对拟定临床治疗方案颇有指导意义。我们将两位中医名家的辨证思路及药对经验用于综合防治糖尿病，优化糖尿病治疗方案，观察其临床疗效，并对结果进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年9月我科120例2型糖尿病门诊和住院患者。本研究将研究对象按诊断及治疗方案的不同，随机进行分组，共分三组：纯中医治疗组(A组)，阿卡波糖对照治疗组(B组)和空白对照组(C组)，即无任何药物干预仅予饮食运动配合干预组。疗程5个月。

A组患者30例，男16例，女14例；平均年龄(58.2±7.8)岁；平均病程(3.44±0.80)年；空腹血糖(7.90±1.58)mmol，餐后血糖(13.27±2.62)mmol，糖化血红蛋白6.72%～9.78%，平均(7.52±1.49)%。B组患者30例，男13例，女17例；平均年龄(60.7±8.1)岁；平均病程(3.6±1.1)年，空腹血糖(7.38±1.91)mmol，餐后血糖(13.51±2.48)mmol，糖化血红蛋白6.59%～9.16%，平均(7.62±1.48)%。C组患者30例，男14例，女16例；平均年龄(62.6±10.1)岁；平均病程(2.8±1.2)年，空腹血糖(7.53±1.16)mmol，餐后血糖(12.97±2.03)mmol，糖化血红蛋白6.75%～9.31%，平均(7.33±1.26)%。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

糖尿病诊断：据中国2型糖尿病防治指南(2010年版)诊断标准[3]。中医证候标准：参照《中医诊断学》[4],及《中药新药临床研究指导原则·中药新药糖尿病的临床研究指导原则》[5]制定。中医积分量表中，分为气阴两虚证、肾虚证、湿热内阻、脾虚湿盛、肝气郁结、热扰心神、燥热内盛和血脉瘀阻证8组证候。具体症状的分级量化积分，参见该书的“糖尿病症状分级量化表”：轻度记为1分，中度记为2分，重度记为3分。

病例纳入标准：符合上述诊断标准及中医症候标准的2型糖尿病患者，年龄25～80岁,病程≤5年；如果服用与本研究治疗作用类似药物者，应停药2周后方可纳入；尚未使用过胰岛素治疗；知情同意者。排除标准：1型糖尿病患者；空腹血糖>13 mmol/L，餐后2 h或随机血糖>20 mmol/L；妊娠或哺乳期糖尿病；近3个月糖尿病酮症、酮症酸中毒以及感染者；甲亢或肝炎等由于其他疾病所致的高血糖患者；可能存在严重的肠道吸收功能障碍者，对本研究药物过敏者；不能配合饮食运动控制或不能按医嘱用药者；有明显心、肝、肾功能异常者；精神病患者。

1.2 治疗方法 三组患者均予以健康宣教；定时监测血糖，血糖控制标准为空腹血糖<6 mmol/L，非空腹状态下血糖<8 mmol/L；有心血管风险的，予阿司匹林和/或阿托伐他汀口服，以抗血小板聚集，稳定斑块。

1.2.1 A组：主要根据消渴病情和病机动态演变相应辨出主要证候群，拟定相应治法，运用秦、施二老“药对”组合化裁，实施治疗。主要用于消渴的证型及相应药对有，补肾固本：狗脊15 g,功劳叶10 g；益肾壮骨：女贞子、续断各15 g;益肾养肝：女贞子、旱莲草各15 g;疏肝理气：柴胡10 g，白芍15 g;燥湿健脾：苍术10 g,白术15 g;健脾固精：黄芪、山药各30 g;健脾润燥：苍术15 g,玄参30 g;清热渗湿：薏仁15 g,绿豆衣10 g;清热燥湿：苍术、黄柏各10 g;滋阴降火：知母、黄柏各10 g;养阴生津：玄参15 g,麦冬10 g;清热生津：石膏30 g,知母10 g;凉血清心：葛根、丹参各15 g;宁心除烦：酸枣仁15 g,栀子 5 g;活血化瘀：三棱、莪术各10 g;凉血活血：丹皮10 g,丹参15 g;养血活血：当归、川芎各10 g;如腑实便结、湿盛困脾、腹胀、胸闷等证均可从二老药对中组合化裁。所有饮片均来至桂林市中医医院药剂科。每剂中药煎2次混匀，1剂/d，分3次，餐前20min服。

1.2.2 B组：服用阿卡波糖片(国药准字H19990205)，50 mg,3次/d，三餐时服用。

1.2.3 C组：只进行统一的饮食及运动干预，不予任何药物干预。

1.3 观察指标 于治疗前、后测定空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖，糖化血红蛋白(HbA1c)。安全性指标：低血糖(指静脉血浆血糖低于2.9 mmol/L)发生次数；肝功能(谷草转氨酶、谷丙转氨酶)；肾功能(尿素氮、血肌酐、24 h尿蛋白定量)；血常规；心电图；一般于治疗前及观察结束时各复查1次。可视病情需要给予针对性复查。疗程与合并症处理：①治疗疗程5个月，观察随访3个月；②研究过程中，不得使用任何与本方案有关的影响血糖水平的中西药物。如有发热、感染等合并症，可使用退热、抗感染等对症处理。

1.4 疗效标准 包括疾病疗效判定标准，主要指标疗效评价，证候疗效判定标准的评定[5]。

血糖疗效判定标准为，显效:空腹，餐后2 h血糖及糖化血红蛋白均下降至正常范围；或空腹及餐后2 h血糖下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白下降超过治疗前的30%，上述疗效至少维持3个月。有效:空腹及餐后2 h血糖下降超过治疗前的20%，糖化血红蛋白下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准，上述疗效至少维持3个月。无效:空腹及餐后2 h血糖无或略有下降，但未达到有效标准；糖化血红蛋白无或略有下降，但未达到有效标准。

中医证候疗效判定标准为，显效:中医临床症状明显改善，证候积分减少70%，上述疗效至少维持3个月。有效:中医临床症状均有好转，证候积分减少≥30%，上述疗效至少维持3个月。无效:中医临床症状无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。等级资料采用非参数检验；有效性分析采用非参数方法评估。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，用t检验。两变量之问使用Pearson相关分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者治疗前后FBG、PBG和HbAlc比较 见表1。A组、B组各有显著下降 (P<0.05)。C组治疗前后比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。

表1 三组患者治疗前后FBG、PBG和HbA1c比较

2.2 三组患者临床疗效比较 见表2。 A组总有效率50.00%； B组总有效率53.33%；C组总有效率16.67%。A组与B组总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组、B组与C组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 三组患者临床疗效比较[例(%)]

2.3 三组患者中医症候疗效比较 见表3。A组总有效率70.00%； B组总有效率46.67%。C组总有效率23.33%。A组与B组比较，治疗组优于对照组(P<0.05)。A组、B组与C组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 三组患者中医症候疗效比较[例(%)]

2.4 安全性评价 三组患者治疗前后均未出现严重低血糖事件；肝功能(谷丙转氨酶、谷草转氨酶)；肾功能(尿素氮、血肌酐，24 h尿蛋白定量)；血常规；心电图均无明显异常。B组患者5例出现腹部易胀气，排气增加，考虑为阿卡波糖相关的不良反应，但能耐受，未终止治疗。

2.5 药对使用情况 在A组治疗过程中，根据患者病情和血糖变化，每次复诊时，组方会有调整。每1张处方不超过7味中药。整理660张有效处方，出现频次>100的药对，见表3。出现频次较高的药对依次是苍术、白术；柴胡、白芍；葛根、丹参；丹皮、丹参；黄芪、山药；苍术、玄参。由此可见，健脾、化湿、疏肝和活血在治疗中占有重要地位。提示了消渴病机中中焦湿浊、肝郁脾虚和气滞血瘀为主要方面。此外，治疗腑实便结、腹胀、胸闷等症状的药对也多有频次短期出现。比如，瓜蒌子、瓜蒌根相伍，化痰生津兼以润燥通便；蚕沙、皂角子相伍，升清降浊、消胀软便等。

表4 药对使用情况

3 讨 论

现代医学对糖尿病的认识不断深入，降糖治疗理论和药物不断进步，降糖效果不断提升[6]。但是，糖尿病仍然是一种慢性复杂性疾病，客观认识中药的降糖效果，切实把握中医药治疗糖尿病的切入点，提高降糖疗效，需要不断临床积累和验证。

施今墨、秦伯未老先生均是现代中医临床家。主张中西医汇通。他们在包括糖尿病及其并发症在内的临床实践中，给我们留下了丰富的临床理论和实践资料。《施今墨对药经验集》中提出的7组降糖药对[2]：黄芪配山药，苍术配玄参，葛根配丹参，玄参配麦冬，知母、黄柏配肉桂；知母配石膏，绿豆衣配薏苡仁，至今仍然经常出现在消渴处方中。这7个药对，均有药味入胃或脾经,从中看出施老重视从益胃健脾辨治糖尿病的基本思路，脾胃失调是消渴出现的始动病机[7]。黄芪配山药，苍术配元参这两组药对又体现了施今墨先生一阴一阳，一脾一肾的临证特点。

秦老提出了“药对是方剂组成的核心”，和处方公式，即(病因+病位)+症状。病因是致病的源头，病位是发病所在，两者是用药的首要目的。症状中的“状”是患者目前的苦处和精神担忧，常有轻重，增减和转移，应当舒缓顾及。“状”看上去是标，但从“证”辨析后，反映病机、病位、病因的转归。病因、病位、症状经常可以互为因果。多组药对在处方中联合使用，以达到治病求本。

糖尿病以血糖升高为基本特征，降低血糖就为治疗的主要目标。南方气候潮湿，易聚湿生痰，加之肥甘厚味，或思虑压力，使痰浊内蕴，肝郁气滞，气滞血瘀，导致体内生毒[8-10]：湿、痰、浊、滞、瘀等既是病理产物又是消渴的致病因素。消渴用药公式中病因的确立，就是针对以上因素。

以苍术为主的三个药对中，苍术和白术使用频率最高，另有苍术对玄参，苍术对黄柏。方中苍术芳香醒脾运脾,能消除中焦壅滞；又能燥湿健脾，运脾行气，散精四布。只是根据患者的脾虚湿浊寒热轻重配对不同。颜德馨[11]认为，苍术是调整血糖的佳品，为治疗消渴必用，无论是脾虚湿盛或阴虚燥热，都可以配伍使用。现代药理发现，苍术、玄参能抑制肌糖原和肝糖原的生成[12]。

另外，我们发现柴胡和白芍的使用率排名第二。情志不舒，肝失疏泻，郁而化火，火热炽盛，上灼肺津，中伤胃液，下耗肾水，也会引发糖尿病[13-14]。肝郁是病因，由肝及脾，脾瘅为消，肝脾互病是消之本。柴、芍是针对病因而配伍的药对。同样，胃纳长期受纳肥甘而腐熟亢进，水谷集盛精微中阻，石膏、知母这一药对同时解决病位和病因问题。

临床发现，大部分糖尿病患者中，某些生活事件或负性情绪经常引起失眠，从而引起血糖的波动[15]，所谓气郁一生，诸郁并见[16]。药对酸枣仁和栀子，酸枣仁宁心神，少量栀子去心中烦热，源自《伤寒》，相互配对安神促眠，缓解症状，以稳定血糖。这是针对血糖波动之因,也是解除症状。

无论糖尿病日久或急性高血糖时，临床均常见下肢麻木。但二者证治有别。血糖急高而肢麻，与脾运乏力，不能升清降浊，精微下陷，经脉郁滞有关。常用葛根和丹参一对，升提清阳，益气活血[17]，舒经活络。如果，消渴日久，脾肾同病，精微失养元阳不足[18]，见肢冷而麻，可予狗脊与功劳叶，女贞与续断益肾壮骨，这是由于消渴日久，虚瘀同病[19-20]，高血糖由果成因，并发症丛生，病位下移。肢麻看似一症，但病理病机均已移转，药对自然不同。

本研究结果还表明，本方案在改善症状方面要优于降血糖本身。目前依然很难得到某一药对特定而又有普遍意义的，能直接显著降糖的药性、归经、功效方面的结论。但经过合理辨证，药对的组合方依然是糖尿病治疗中比较容易掌握，有效缓解症状并降糖的治疗方法，值得我们进一步探索总结。