经桡动脉冠状脉介入术后三种压迫止血器对桡动脉局部并发症的影响随机对照研究

2021-08-19刘丽丽郭金成杨连香吴永霞

中国循证心血管医学杂志 2021年8期

刘丽丽，郭金成，杨连香，吴永霞

经桡动脉行冠状动脉（冠脉）造影和介入治疗是国内外指南推荐的首选路径[1,2]。术后不同的压迫止血方式可与患者局部并发症如前壁血肿[3]、桡动脉闭塞（RAO）[4]等的发生相关。目前，器械压迫止血为经桡动脉入径冠脉介入治疗（TRI）术后主要止血方法，因此有必要选择合适的压迫止血器降低局部并发症的发生率。本研究采用随机对照实验对比三种压迫止血器的局部表并发症发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2017年4月至2018年6月于首都医科大学附属北京潞河医院CCU行TRI患者480例。入选患者根据随机数字表采用按1:1:1比例进入平板加压压迫止血器（BT）组、气囊式压迫止血器（TR）组和旋钮式压迫止血器（RCD）组。入选标准：所有患者Allen实验阳性，意识清楚，自愿参加本研究；排除标准：有全身或局部皮肤损伤，凝血功能障碍，慢性肾功能衰竭，桡动脉发育迂曲畸形者；脱落标准：在研究过程中出现严重并发症、不能按要求完成随访或死亡者。其中，BT组死亡1例，住院时间＜24 h者2例；RCD组住院时间＜24 h者1例；30 d随访，BT组、TR组和RCD组失访或拒绝来院检查者分别为3例、1例和2例。

1.2 TRI操作所有入选患者常规术前应用阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg/600 mg或替格瑞洛180 mg。以l%利多卡因在患者桡动脉穿刺处行局部麻醉，统一应用6F Terumo桡动脉穿刺套装[20G套管穿刺针，0.025英寸（1英寸=2.54 cm）直导丝，16 cm桡动脉鞘管]，采用Seldinger技术穿刺桡动脉。桡动脉鞘管置入后经鞘管侧壁常规注入普通肝素2000U，如行冠脉介入治疗，普通肝素追加至8000～10000 U。冠脉造影首选5F Terumo共用导管，采用260 cm Terumo导引导丝。

1.3 桡动脉鞘管的拔除3组压迫止血器前均先回撤桡动脉鞘管2～3 cm，按下列描述应用相应的加压止血器。

1.4 压迫止血器的应用

1.4.1 BT压迫止血器日本瑞翁医疗株式会社生产的RDP-EC桡动脉压迫止血器，该止血器包括加压板和弹力绑带构成，使用方法为手术后退出鞘管2～3 cm，使加压板上的凹陷型透明卡扣的中上部分2/3处对准穿刺点，随后用可调节型的锁扣把带子固定在手腕上；收紧扣带，使穿刺点无出血，且压迫器远端有桡动脉搏动。

1.4.2 TR压迫止血器本研究中应用的是中国乐普公司生产的LPYP20R加压止血器，该弹力绷带由压迫止血器和腕带构成，止血压迫器由膨胀气囊、管路、单向阀和可调节锁扣组成。冠状动脉介入术毕，鞘管退出2～3 cm时，将球囊中心的绿色标记对准穿刺点，用可调锁扣将腕带固定在手腕上，注射器通过单向阀向气囊内注入空气18～20 ml使球囊膨胀，将鞘管全部撤除，并确定穿刺点无出血。

1.4.3 RCD压迫止血器应用中国康德莱公司生产的ZXDⅡ型动脉压迫止血带，由加压旋钮、压迫软垫、加压板、腕带构成。使用方法为术后拔出鞘管2～3 cm，将压迫器压迫软垫对准血管穿刺点，再根据患者腕围固定腕带，一手按住加压器横板，另一手慢慢将鞘管拔出，并通过调节器上的旋钮来调节压迫垫内的压力，以桡动脉不再出血并可触及动脉搏动为标准。

1.5 桡动脉加压止血器的撤除患者返回病房后应用指甲式血氧检测仪检测患者的血氧饱和度（SPO2）；若SPO2＜95%，松解加压止血装置，SPO2≥95；其后2 h减压1次。术后4 h桡动脉减压时需观察l min穿刺处有无渗血，如无渗血可解除包扎装置。

1.6 观察指标

1.6.1前臂血肿发生率撤除压迫止血装置后24 h，压迫部位远端皮肤发生皮下血肿的发生率。皮下血肿为撤除腕带发现局部因血液渗出造成的局部皮肤高于周围皮肤。上肢血肿分级[5]为Ⅰ度血肿＜5 cm；Ⅱ度血肿≥5 cm，且＜10 cm；Ⅲ度血肿≥10 cm的肘部以下的血肿；Ⅳ超过肘部以上的血肿。

1.6.2 水疱发生率撤除加压止血器后，出现高出皮肤的疱疹，内含有水液等情况并计算发生率。

1.6.3 桡动脉闭塞（RAO）经专业医生使用PHILIPS动脉超声确认RAO情况并计算发生率。

1.6.4 假性动脉瘤经专业医生使用PHILIPS动脉超声确认假性动脉瘤发生情况并计算发生率。

1.7 统计学分析所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间均数的比较采用方差分析，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及疾病相关资料患者一般资料及疾病相关资料差异均无统计学意义（P＞0.05，表1～2）。

2.2 24h局部并发症情况三组患者加压止血后局部并发症比较，三组患者不同血肿发生率差异无统计学意义（χ2=14.462，P=0.070），血肿总发生率差异无统计学意义（χ2=2.005，P=0.367）。三组患者水疱发生率差异有统计学意义（χ2=6.849，P=0.033），BT组与RCD组水疱发生率比较差异有统计学意义（χ2=6.618，P=0.010）。三组患者24h RAO发生率差异有统计学意义（χ2=6.618，P=0.033），BT组与RCD组24h RAO发生率比较差异有统计学意义（χ2=6.066，P=0.014），其他均无统计学意义（表3）。

表3 三组加压止血并发症比较

2.3 24h RAO多因素Logistics回归分析结果多因素Logistics回归分析结果显示压迫止血器、RAID/SOD＜1、压迫止血时间＞6h为24h RAO的危险因素（表4）。

表4 24h RAO多因素回归分析结果

2.4 30d RAO发生率的比较术后30d随访发现，BT组（n=154）、TR组（n=159）和RCD组（n=157）RAO发生分别为11例（7.1%），6例（3.8%）和5例（3.2%），三组比较差异无统计学意义（χ2=3.173，P=0.205），组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

经桡动脉行冠脉造影和介入治疗具有手术并发症少、患者痛苦小及术后无需制动等优点，目前国内外经桡动脉径路行冠脉造影及介入治疗成为主流。但桡动脉相关并发症时有发生，部分并发症如骨筋膜室综合症[6]等一旦出现也会导致严重的后果。

BT组、TR组和RCD组的前臂血肿发生率分别为40.0%、38.2%和32.6%，三组患者比较，差异无统计学意义，但RCD组压迫止血器相较其他两组血肿发生率更低。这可能与RCD压迫止血器的设计结构有关，加压板仅作用于穿刺部位，不易发生移位[7,8]。若TR组压迫止血器的气囊不能准确准确的压迫桡动脉穿点内口，会导致患者发生前壁血肿[8]。BT组压迫止血器解压过程中，不能精确控制压力的下降，因此前壁血肿的发生率最高。

水疱其性质为压迫止血器所致压力性损伤，是由于压力长时间作用于局部皮肤所致[9]。而通过采用材质柔软的器械可有效预防压力性损伤的发生[10]。BT组、TR组和RCD组三组水疱发生率分别为11例（7.0%）、6例（3.7%）、2例（1.3%），RCD组水疱发生率明显低于其他两组，这与张淑等Meta分析结果相同[11]。这是由于RCD组压迫止血器加压板于皮肤之间有一压迫软垫，为柔软的硅胶材质，有效止血的同时，对受压部位皮肤可起到很有效的减压作用，可有效避免压力性损伤的发生。BT组水疱发生率明显高于其他两组，这是BT组压迫止血器不能精确控制压力，为防止出血的发生，医护人员会选择相对较高的压力，因此患者的皮肤损伤发生率明显高于其他两组。

RAO是经桡动脉穿刺术的常见并发症之一，其发生率为3.8%～25%[11,12]。研究报道RAO发生率与时间评估独立相关，早期RAO明显高于晚期（通常1个月）评估[13]，本研究中早期RAO的发生率为7.5%～16.6%，晚期RAO的发生率为3.2%～7.1%。有研究表明性别、桡动脉穿刺史、糖尿病、RAID/SOD、术中肝素用量、鞘管留置时间及压迫止血时间是导致术后桡动脉狭窄及闭塞的危险因素[14-16]，而上述因素在本研究中差异无统计学意义。本研究中，BT组、TR组和RCD组压迫止血器24h RAO发生率分别为16.6%、10.0%和7.5%，且差异有统计学意义；Logistics回归分析表明本研究中BT压迫止血器、RAID/SOD＜1、压迫止血时间＞6h为24h RAO的危险因素。还有研究结果表明，RAO的发生受到非闭塞性止血[17]、止血压力[18]、止血时间[19]、不同种类压迫止血器[4,20]的影响。30d RAO发生率分别为7.1%、3.8%和3.2%，差异无统计学意义，BT组压迫止血器30d RAO发生率明显高于其他两组，原因可能为BT组压迫止血器通过松解弹力带达到降低压迫压力的目的，不能精确控制压力有关；医护人员使用BT压迫止血器的过程中为避免发生出血，选择较大的止血压力。