胸痛中心对于急性ST段抬高型心肌梗死患者救治疗效及预后分析

张景昌，韦炜，梁艺，黄学成，袁杰林，潘波

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）起病急进展快，易出现急性心力衰竭及恶性心律失常等并发症，是主要导致死亡的急性胸痛疾病。直接经皮冠状动脉介入术（PPCI）作为STEMI患者急诊再灌注治疗Ⅰ类推荐，其疗效具有明显的时间依赖性[1,2]。《中国心血管病报告2018》[3]中显示2017年中国STEMI患者中PPCI占42.2%，且呈逐年上升趋势。胸痛中心（CPC）提出的初衷是为了提高急性心肌梗死救治效率，在实践中也证实CPC模式是STEMI救治的有效措施[4]。我院借鉴国内成熟的CPC模式，联合急诊科、心内科等核心科室积极建设国家级胸痛中心[5]，本文回顾性分析我院胸痛中心成立前后1年急性STEMI患者PPCI的临床效果，观察胸痛中心质控指标，近期预后及医疗费用等情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象将2016年12月至2017年11月于南宁市第二人民医院胸痛中心诊疗，明确诊断为急性STEMI，并行PPCI治疗的患者定义为胸痛中心组共97例。将胸痛中心建成前1年即2015年12月至2016年11月因急性STEMI行PPCI治疗的患者定义为非胸痛中心组，共82例。急性STEMI诊断符合中国急性STEMI指南[6]：①有典型胸痛症状；②心电图提示相邻导联ST段抬高＞0.1 mV；③或伴心肌酶升高；④保留时间节点数据。排除指标：①行溶栓治疗或药物保守治疗的患者；②时间节点数据缺失者。

1.2 研究方法非胸痛中心组依据我院胸痛中心通过前治疗流程，进入医院后患者常规急诊挂号，护士安排医师接诊。急诊科医师接诊后完善病史询问、体格检查、心电图及心肌酶等检查。临床信息及辅助检查提示急性STEMI，即刻请心内科会诊。心内科医师会诊后安排家属办理住院手续，向患方解释病情并行冠脉造影及PPCI前谈话，患方同意后签署手术同意书。心内科医师着手术前准备，通知导管室行PPCI急诊再灌注治疗。术后转如冠心病重症监护室继续治疗。胸痛中心组是指南宁市第二人民医院成功通过中国胸痛中心论证后1年内，严格按照急性胸痛诊疗流程收治并接受PPCI的患者。网络医院及“120”接诊的胸痛患者，完成病史采集、心肌酶及心电图等检查后在胸痛中心专属微信群共享患者信息。心内科医生通过微信群综合信息后明确急性STEMI诊断，指导院前抢救方案，同时采取远程与患方沟通病情，电话通知导管室，绕行急诊科和冠心病重症监护室直接行PPCI。对于自行来院的胸痛患者，首次医疗接触10 min内完成心电图诊断，上传至胸痛中心微信群，并拨打胸痛中心电话。值班医生明确急性STEMI诊断，完成术前谈话及通知导管室，不等办理住院手续绕行冠心病重症监护室至导管室。心内科介入医师及导管室医护人员24 h值班，接到胸痛中心电话立即至导管室行PPCI手术。所有患者均按指南[6]给予标准抗血小板治疗。

1.3 观察指标观察两组患者临床资料、患者发生症状到首次医疗接触时间（FMC）、患者到达急诊科大门至球囊扩张时间（D-to-B）、D-to-B达标率（＜90 min为达标）、住院死亡率、入院时及院内心力衰竭发生情况（KillipⅡ级或以上定义为心力衰竭）及人均住院费用。

1.4 统计学方法数据均采用SPSS 21.0统计学软件分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数和四分位数，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例数和百分比表示，采用卡方检验进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料胸痛中心组男性84例，女性13例，年龄32～85岁，平均（61.73±12.79）岁；非胸痛中心组男性68例，女性14例，年龄27～84岁，平均（58.52±13.27）岁。两组患者临床性别（P=0.494）、年龄资料（P=0.102）、合并高血压情况（P=0.452）及入院时心力衰竭发生情况（P=0.467）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组关键时间节点比较胸痛中心组患者关键时间节点STEMI患者的FMC、D-to-B与非胸痛中心组比较均明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中各环节指标比较如下：STEMI患者的FMC时间平均减少了54 min，D-to-B时间平均减少了41 min。胸痛中心组患者D-to-B达标率高于非胸痛中心组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者院外用药情况（%）

2.3 两组近期预后及住院费用比较两组住院死亡率、院内心力衰竭发生率及人均住院费用比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组近期预后及住院费用比较

3 讨论

随着国内外标准CPC模式逐渐完备，针对急性STEMI指南提出以下要求。2015年美国指南将FMC-to-B进一步降低至90 min内[7]。2019年中国急性心肌梗死指南提出急性STEMI患者预后与是否能早期、及时和完全地开通犯罪血管息息相关[8]，其中关键时间节点是FMC及D-to-B。PPCI作为STEMI患者急诊再灌注治疗Ⅰ类推荐，其疗效与发病至犯罪血管开通时间密切相关[9]。指南建议D-to-B时间应＜90 min，若D-to-B时间＜60 min内，可显著减少院内不良事件。

2013年起全国开展CPC认证工作，其主要目的是规范胸痛救治流程，提高对急性胸痛患者治疗效率。我国胸痛中心建设起步较晚，而南宁市级医疗系统胸痛中心建设工作存在滞后性。我院开展针对急性STEMI患者急诊介入治疗十余年，救治范围覆盖临近二级医院及乡镇卫生院。2015年12月起我院开始胸痛中心建设，采用区域协同救治模式，通过医联体建立了与不同级别网络医院的信息共享。依据网络医院医疗条件设立了个性化的转诊路径，逐步形成院前、院内诊疗一体化模式[10]。在胸痛中心建设中通过质量分析会及联合例会等方式改进及完备治疗路径，确保治疗路径与各级医院实际情况相符，提高救治流程的可操作性。同时我院将急诊科、“120”、心内科及导管室进行院内整合优化，以“时间维度”为核心尽量减少各环节的时间消耗，提高救治环节效率。2016年11月南宁市第二人民医院胸痛中心成功通过中国胸痛中心论证。

本研究结果表明，比较两组关键时间节点STEMI患者的FMC、D-to-B差异有统计学意义。我院胸痛中心成立后经不断完善优化救治流程，使D-to-B时间减少，D-to-B达标率为51.22%，较前明显升高。这与国内外的很多研究结论相一致，说明胸痛中心的成立进一步提高我院对STEMI患者救治能力及效率。但距国内先进胸痛中心数据还有很大差距，需进一步分析影响D-to-B时间因素，强化时效意识，使患者急诊停留时间缩短[11,12]。在两组人均住院费用比较中无统计学意义，但胸痛中心组的住院费用呈下降趋向。两组近期预后比较，胸痛中心组在住院死亡率、 院内心力衰竭发生率未体现出明显优势，可能与组内纳入的例数较少有关，需延长观察时间及增加纳入例数，进一步明确有无统计学意义。

综上所述我院胸痛中心成立提高了PPCI应用于急性STEMI患者的救治疗效，CPC模式符合中国胸痛中心建设标准。本研究观察时间较短及纳入患者数量有限，未对影响D-to-B及FMC-to-B时间的因素细化分析。将来随着CPC建设的不断深入，通过节点管理改进区域协同救治模式，充分发挥CPC对于急性STEMI患者治疗优势。