腹腔镜下腹会阴联合手术治疗低位直肠癌的效果及对患者炎性因子和肛肠功能的影响
2021-08-19吴昌旭乔新新艾燕
吴昌旭，乔新新，艾燕
平煤神马医疗集团总医院肛肠科，河南 平顶山 467000
直肠癌是一种常见的肠道恶性肿瘤，发病率仅次于食管癌和胃癌，位居消化系统恶性肿瘤的第三位。近年来，中国直肠癌的发病率呈现逐年升高和年轻化的趋势。低位直肠癌指距离肛缘7 cm内，且累及腹膜反折的直肠癌。中国低位直肠癌占所有直肠癌类型的70%～75%。目前，低位直肠癌的治疗以手术切除为主，既往多采取开腹直视手术治疗，可直接切除肿瘤病灶，但因切口较大、并发症较多、术后恢复难度较高，严重影响患者的肛肠功能，适应范围受到一定限制。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术逐渐受到临床的广泛认可。在腹腔镜的辅助下，术者能够较为清晰地观察解剖层次，减少手术对周围组织的损伤，且手术创口较小、术后恢复快、术后并发症较少，可明显减轻患者的手术负担，手术适用范围更广。本研究探讨腹腔镜下腹会阴联合手术治疗低位直肠癌的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018 年1 月至2020 年12 月在平煤神马医疗集团总医院接受会阴联合手术治疗的直肠癌患者。纳入标准：①经手术病理学检查确诊为直肠癌；②术前医学影像学及术中所见肿瘤病灶位置符合低位直肠癌的诊断标准；③均接受下腹会阴联合切除术；④围手术期临床资料完整。排除标准：①合并其他肛肠疾病、肠易激综合征及其他肛肠动力学异常；②合并其他恶性肿瘤；③手术或创伤后14 天内、感染性疾病急性期、慢性炎性疾病急性发作期或处于心脑血管不良事件急性期；④不符合手术指征；⑤合并认知功能障碍或相关疾病。依据纳入和排除标准，本研究共纳入114 例直肠癌患者，依据手术方式不同分为开腹组和腹腔镜组，每组57 例，开腹组患者接受开腹会阴联合手术治疗，腹腔镜组患者接受腹腔镜下腹会阴联合手术治疗。开腹组中男31 例，女26 例；年龄46～79岁，平均（56.37±8.99）岁；肿瘤直径3.21～6.56 cm，平均（4.57±0.91）cm；病灶与肛缘距离2.11～4.93 cm，平均（3.21±0.69）cm。腹腔镜组中男32 例，女25 例；年龄45～79 岁，平均（56.42±9.04）岁；肿瘤直径3.19～6.53 cm，平均（4.52±0.85）cm；病灶与肛缘距离2.09～4.91 cm，平均（3.19±0.67）cm。两组患者性别、年龄和肿瘤直径等临床特征比较，差异均无统计学意义（P
﹥0.05），具有可比性。1.2 手术方法
开腹组患者接受开腹会阴联合手术治疗，常规消毒铺巾，气管插管，全身麻醉。于下腹部正中绕脐做手术切口，开腹后分离直肠、乙状结肠左侧与右侧肠系膜，将两侧汇合，分离直肠后壁与骶前间隙达腹膜后方的提肛肌反折处；切除肿瘤病灶肠段。从左下腹部预设的造口处做一直径为3 cm 左右的圆形切口，切开腹外斜肌腱膜，分离腹横肌与腹内斜肌，打开腹膜后部，将乙状结肠的近端拉出造口。留置引流管、逐层缝合关腹。
腹腔镜组采用腹腔镜下腹会阴联合切除术治疗。常规消毒铺巾，气管插管，全身麻醉，患者取头低脚高截石位。采用四孔腹腔镜手术，建立气腹，控制腹压为14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；置入Trocar，从左侧分离乙状结肠的肠系膜，于Toldt间隙处充分显露左侧输尿管，游离肠系膜下的静脉与动脉根部，夹闭血管根部，使用超声刀从乙状结肠的左侧分离达脾曲。分离侧韧带后方的腹下神经，于直肠系膜的侧壁与盆丛处，充分显露远端直肠系膜后并将其切除，完全游离直肠系膜与周围脂肪组织。随后行会阴部操作，以肛门为中心做梭形切口，距离肛缘约3 cm，上达第5 骶骨的正中部；下至会阴部；后方切至骶尾骨筋膜处，切断肛尾韧带，适当显露第五骶骨与尾骨后，切除末节尾骨；前方向上游离会阴浅横肌后缘至提肛肌盆壁的初始部，分离直肠原有系膜达骶尾关节，直肠前方的分离可于直肠前列间隙处完成，完全止血后留置引流管，撤出腹腔镜器械，关闭切口。
两组患者的手术均由平煤神马医疗集团总医院肛肠科同一组麻醉医师、医师完成。
1.3 观察指标和评价标准
①比较两组患者的围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、切口长度、排气恢复时间、自主排尿时间、下床活动时间、拔除引流管时间、住院时间。②术前、术后1 天、术后7 天，比较两组患者的血清炎性因子水平，包括白细胞介素（interleukin，ΙL）-6、ΙL-8、血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）。③术前、术后15 天，比较两组患者肛肠动力学指标，包括肛管最大收缩压（maximum squeeze pressure，MSP）、直肠肛管抑制反射阈值（anorectal inhibitory reflex threshold，AΙRT）、高压区长度（high-pressure zone length，HPZ）、直肠静息压（rectal resting pressure，RRP）、肛管静息压（anal resting pressure，ARP）、直肠最大耐受容量（maximal tolerable rectal volume，MTV）。④比较两组患者术后并发症发生情况，包括切口感染、直肠口瘘、切刺口疝、肠梗阻和吻合口出血。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 围手术期指标的比较
腹腔镜组无中转开腹患者。腹腔镜组患者手术时间长于开腹组，术中出血量低于开腹组患者，切口长度、排气恢复时间、自主排尿时间、下床活动时间、拔除引流管时间和住院时间均短于开腹组患者，差异均有统计学意义（P
﹤0.05）。（表1）
表1 两组患者围手术期指标的比较
2.2 炎性因子的比较
术前，两组患者各炎性因子水平比较，差异均无统计学意义（P
﹥0.05）。术后1 天，两组患者各炎性因子水平均高于本组术前，且腹腔镜组患者ΙL-6、ΙL-8、SAA、TNF-α、CRP 水平均低于开腹组，SAA/CRP 高于开腹组，差异均有统计学意义（P
﹤0.05）。术后7天，两组患者ΙL-6、ΙL-8、SAA、TNF-α、CRP 水平均低于本组术前，开腹组SAA/CRP 低于本组术前，且腹腔镜组SAA/CRP 高于开腹组，差异均有统计学意义（P
﹤0.05），但两组患者ΙL-6、ΙL-8、SAA、TNF-α、CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P
﹥0.05）。（表2）
表2 手术前后两组患者炎性因子水平比较
2.3 肛肠动力学指标的比较
术前，两组患者各肛肠动力学指标比较，差异均无统计学意义（P
﹥0.05）。术后15 天，两组患者RRP、AΙRT 水 平 均 高 于 本 组 术 前，ARP、MSP、MTV、HPZ 水平均低于本组术前，且腹腔镜组患者ARP、MSP、MTV、HPZ 水平均高于开腹组，RRP、AΙRT 水平均低于开腹组，差异均有统计学意义（P
﹤0.05）。（表3）
表3 手术前后两组患者肛肠动力学指标比较
2.4 并发症发生情况的比较
腹腔镜组患者的术后并发症总发生率为7.02%（4/57），低于开腹组患者的22.81%（13/57），差异有统计学意义（χ
=5.600，P
=0.018）。（表4）
表4 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]
3 讨论
低位直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，早期可仅表现为大便性状改变、便中带血等，中晚期可能出现完全性肠梗阻症状，还可能诱发消瘦、贫血、食欲减退等。目前，手术是低位直肠癌的主要治疗方式，既往临床多采用开腹直视下腹会阴联合切除术治疗，但开腹手术的创口较大，术后并发症较多，创口感染风险较高。此外，低位直肠癌患者术前多存在不同程度的体重下降，导致部分患者难以耐受开腹手术。随着腹腔镜手术的不断发展完善，腹腔镜下腹会阴联合手术可逐渐应用于低位直肠癌的治疗中。腹腔镜可进入至狭窄骨盆区域，其放大显像功能能够提高术野清晰度，可更加准确地辨别盆腔自主神经、血管、解剖间隙等，提高了手术切除的精准度，有效减少了手术对肿瘤病灶周围组织的损伤。腹腔镜手术采用超声刀完成操作，具有更好的切割与止血功效，可有效减少术中及术后出血量，为患者术后恢复提供良好基础。与开腹手术相比，腹腔镜手术对腹腔的暴露更少，能够降低患者的术后炎性反应程度。与开腹术相比，腹腔镜手术可极大地缩小手术切口，有利于患者的术后恢复，不仅可减少术后感染风险，且患者疼痛程度轻微，术后可更早开始进行恢复锻炼，有效促进患者术后肠道功能的恢复。
本研究结果显示，腹腔镜手术虽然用时较长，但术中出血量少、手术切口小，因此，患者的术后恢复速度更快。本研究腹腔镜组无中转开腹病例，且两组患者淋巴结清扫数无明显差异，表明腹腔镜手术能够达到开腹手术切除与淋巴清扫效果，与刘家喜的研究结果相符。腹腔镜组术后并发症总发生率低于开腹组，表明腹腔镜手术的安全性更高。术后1 天，两组患者各项血清炎性因子均有所升高，这主要是因手术切除肿瘤病灶导致的炎性应激反应；但腹腔镜组患者ΙL-6、ΙL-8、SAA、TNF-α、CRP 水平均低于开腹组，表明腹腔镜下腹会阴联合手术能够有效减轻患者术后炎性反应程度。本研究结果显示，术后，两组患者各项肛肠动力学指标均出现了明显的变化，但腹腔镜组的变化程度更轻微，表明腹腔镜手术能够减轻低位直肠癌患者术后的肛肠反应程度，为改善患者的肛肠功能提供了理想基础。
综上所述，腹腔镜下腹会阴联合手术能够达到开腹手术切除与淋巴清扫效果，但腹腔下手术术中出血少、手术切口小，有利于患者术后恢复，且腹腔镜下手术能够减轻患者术后炎性反应程度，降低手术操作对肛肠动力学的不良影响，术后并发症风险更小，手术安全性更高。
