两种前交叉韧带重建MRI 测量移植物位置比较△

李智伟，刘中冲，刘兆芹，孟 健，崔 磊，刘 岗，钱学江*

（1.潍坊医学院，山东潍坊 261053；2.中国人民解放军陆军第八十集团军医院医学影像科，山东潍坊 261000）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）撕裂在膝关节损伤中常见，其不仅影响患者的运动功能，若治疗不及时还会导致多种并发症［1］。膝关节镜下ACL 重建术是ACL 撕裂重要的治疗方式［2］，但需进行准确术后评估及长期随访。目前评估方式主要有外科查体、磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）及再次关节镜探查等。MRI 具有良好的软组织对比，能够清晰显示移植物的位置。随着临床ACL重建理念从等长重建向解剖重建过渡［2］，对重建移植精确定位变得尤为重要。然而由于临床ACL 重建术式多样，对术后移植物位置的评判尚缺乏统一的标准。目前，临床建立股骨隧道的常见手术方式主要有两种：经前内侧入路（anteromedial, AM）法和经胫骨隧道（transtibial,TT）法［3］。因此，本研究对本院2017 年1 月—2018 年12 月接受以上两种手术方式治疗患者的磁共振资料进行回顾性分析，探讨两种手术方式ACL 移植物的位置差异。

1 临床资料

1.1 一般资料

2017 年1 月—2018 年12 月，62 例ACL 重建患者纳入本研究。依据手术方式分为AM 组和TT 组，两组患者性别、年龄、侧别、移植物直径及术后MR检查时间方面的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

患者均采用硬腰联合麻醉，仰卧位。镜下证实前交叉韧带完全断裂。取同侧自体半腱肌和股薄肌肌腱，制备4 股单束移植物。中心位于ACL 胫骨止点残端中心略偏后位置定位，建立胫骨隧道。

AM 组：以AM 入口置入股骨定位器定位，屈膝120°定位ACL 股骨止点，建立股骨隧道。

TT 组：以胫骨隧道置入股骨定位器，屈股90°定位ACL 股骨止点，建立股骨隧道。

分别将单束肌腱移植物引入骨隧道，在适当张力下股骨侧采用Endobutton，胫骨端采用可吸收挤压螺钉固定。

1.3 影像测量方法与指标

采用Phillip Ingenia 3.0T 磁共振，标准体位扫描冠状位TSE-T2WI、冠状位及矢状位脂肪抑制PDWI序列，层厚3 mm，层间距0.3 mm。相关指标参考Guler 等［4～6］的测量方法，在Carestream.GCRIS PACS上选取最佳显示层面测量完成。

股骨侧指标：在冠状面上利用钟表法测量移植物股骨侧止点位置，以股骨内外侧髁所在直线距髁间窝顶部的距离为直径建立钟表图，测量冠状面移植物股骨侧止点与12 点位的夹角，即α 角（图1a）；在矢状面上测量移植物轴线与Blumensaat 线夹角，即β角（图1b）；在矢状面上于股骨外侧髁上位置处测量股骨隧道后壁厚度，即AB（图1c）。

胫骨侧指标：在矢状面上测量移植物与胫骨平台面夹角， 即θ 角，以及胫骨止点位置，即CE/CD（图1d）；在冠状面上测量移植物与胫骨平台面夹角，即γ 角，及胫骨止点位置，即GF/GH（图1e）。

图1 患者，男，38 岁，左侧ACL 完全撕裂，采用AM 法重建，术后MRI 影像测量参数示意图 1a: PDWI 序列，冠状面钟表法示移植物股骨止点夹角（α 角） 1b: T2WI 序列，矢状面示移植物-Blumensaat 线夹角（β 角） 1c: T2WI 序列，矢状面示股骨外侧髁上位置隧道后壁厚度（AB） 1d: T2WI 序列，矢状面示移植物与胫骨平台夹角（θ 角），移植物胫骨止点位置（CE/CD） 1e: PDWI 序列，冠状面示移植物与胫骨平台夹角（γ 角），移植物胫骨止点位置（GF/GH）

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点间比较采用配对样本T检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 股骨侧测量

两组患者股骨侧MRI 测量结果见表1。在首、末次检查中，AM 组α 角大于TT 组，但差异无统计学意义（P>0.05）；AM 组β 角小于TT 组，但差异无统计学意义（P>0.05）；AM 组AB 大于TT 组，但差异无统计学意义（P>0.05）。末次检查时，α 角和AB与首次检查数值相近，差异无统计学意义（P>0.05）；β 角在两组内同时表现出随术后时间延长而缩小趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组患者不同时间点股骨侧移植物位置测量结果（±s）与比较

表1 两组患者不同时间点股骨侧移植物位置测量结果（±s）与比较

指标α（°）P 值0.169 0.221 β（°）0.197 0.580 AB（mm）时间点首次检查末次检查P 值首次检查末次检查P 值首次检查末次检查P 值AM 组（n=32）49.35±8.17 49.20±8.74 0.810 14.38±7.36 13.67±5.84 0.136 4.88±2.75 4.80±2.54 0.434 TT 组（n=30）46.21±9.53 46.37±9.28 0.710 17.05±8.73 14.56±6.70 0.050 3.96±2.16 4.11±2.05 0.161 0.150 0.243

2.2 胫骨侧测量

两组患者胫骨侧MRI 测量结果见表2。在首次检查中，AM 组θ 角显著小于TT 组，差异有统计学意义（P<0.05），而γ 角大于TT 组、CE/CD 小于TT组、GF/GH 大于TT 组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。在末次检查时，AM 组θ 角小于TT 组，而γ角大于TT 组，但差异均无统计学意义（P>0.05）；AM 组CE/CD、GF/GH 均小于TT 组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。两组的θ 角均较首次检查减小，差异有统计学意义（P<0.05），γ 角也小于首次检查，但差异无统计学意义（P>0.05）；CE/CD 及GF/GH 在首次检查与末次检查中数值相近，差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者不同时间点胫骨侧移植物位置测量结果（±s）与比较

表2 两组患者不同时间点胫骨侧移植物位置测量结果（±s）与比较

指标θ（°）时间点首次检查末次检查P 值首次检查末次检查P 值首次检查末次检查P 值首次检查末次检查P 值AM 组（n=32）52.73±8.10 50.13±7.67<0.001 71.15±7.59 70.14±6.96 0.075 0.39±0.07 0.38±0.09 0.349 0.44±0.03 0.43±0.02 0.434 TT 组（n=30）57.53±7.38 53.49±5.57<0.001 68.92±7.69 67.31±7.56 0.060 0.40±0.06 0.40±0.07 0.809 0.43±0.03 0.44±0.02 0.502 P 值0.018 0.056 γ（°）0.173 0.130 CE/CD 0.537 0.390 GF/GH 0.593 0.562

3 讨 论

前交叉韧带重建术是治疗ACL 损伤的有效手段。同时，移植物的位置对术后膝关节功能和生物力学的恢复起着关键作用。随着手术固定材料的改进和去伪影技术的应用［7］，MRI 可以清晰显示ACL 移植物的位置。笔者借鉴中外文献采用的测量方法，对两种术式移植物位置进行了精确测量对比。本研究发现，TT 组移植物矢状面角度显著大于AM 组，这与Guler 等［5］研究结果相同。同时，在末次检查中发现，两组的θ 角均较首次检查显著减小，说明在患者后续的恢复中，移植物矢状位垂直角度会减小，分析原因可能与康复训练中对移植物的牵拉有关。文献显示［5，8，9］，采用AM 法建立股骨隧道，ACL 移植物垂直角度小于TT 法，走形更加水平，此结论与本研究结果相一致。需指出，本研究所有的测量指标皆基于MRI 某一个断层图像，不能全面的反映ACL 移植物的状态，更为精确的测量方式还有待进一步研究。

综上所述，在矢状面上，TT 法移植物较AM 法更为垂直；随着术后时间延长，两种术式移植物的矢状面角度会减小。