肱骨干骨折两种桥接系统固定方式比较

安晋宇，李桂军，高立波，文会龙，胡辉东，吴一雄

（苏州大学附属常州市肿瘤医院骨科，江苏常州 213032）

肱骨干骨折是较为常见的骨折类型，约占四肢长管状骨骨折的3%［1］，对于合并多发伤、开放性骨折、血管神经损伤等倾向于手术治疗［2-3］。传统的手术方案包括切开复位钢板内固定和闭合复位髓内钉内固定，前者软组织、骨膜剥离较多，存在骨不连风险；后者增加了术后肩、肘关节并发症的发生［4］。随着生物学固定的推广，点接触式固定（point contact fixation,PC-Fix）的理念逐渐得到认可，可减少内固定物与骨的接触面，最小化施加在骨质的压力可降低对骨膜血运的影响［5］；桥接组合式内固定系统（bridge combined fixation system,BCFS）是新近发展的骨折固定装置，可治疗全身简单及复杂骨折［6］，目前临床上多使用双棒结构，但对于长管状骨骨折尤其是合并长节段粉碎性骨折的病例，存在固定后轴向不稳定、横向抗扭转减弱等不足，影响骨折愈合。本研究对2016年1 月—2018 年12 月于本院应用BCFS 不同方案治疗的肱骨干骨折患者进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）单侧新鲜肱骨干骨折；（2）受伤前肩及肘关节活动度正常；（3）骨折移位：短缩>3 cm，旋转>30°或成角>20°；（4）手法复位失败或不能耐受长期外固定治疗。

排除标准：（1）开放性骨折，严重软组织损伤；（2）多发伤；（3）病理性骨折；（4）合并桡神经损伤；（5）合并有影响骨折愈合的因素，如长期吸烟、代谢性疾病等。

1.2 一般资料

通过病案检索获得2016 年1 月—2018 年12 月于本院行手术治疗的肱骨干骨折患者37 例，进行回顾性研究，所有患者均在术前摄肱骨干正侧位X 线片及CT 扫描，请相关科室会诊，诊治基础疾病。告知患者不同术式的术程及优缺点，依随机抽签的方法确定术式。37 例中，采用BCFS 杂合固定18 例（hy⁃brid fixations, HF 组），BCFS 双棒固定（double-rod fixation, DRF 组）19 例。两组患者一般资料见表1。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

所有手术由同一组医师完成，采用外周神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者取“沙滩椅”位。

HF 组：取肱骨中段前外侧切口，长约10 cm，沿肱二头肌外侧缘钝性分离，适当纵形劈开肱肌，显露骨折两端进钉点骨质，复位并维持骨折断端，视骨折情况予以皮质骨螺钉固定较大骨折块，前方放置短的单根连接棒，外侧放置长单根连接棒，将固定块连接于棒上，通过切口插入桥接系统，连接棒与骨面保持约0.5 cm 间隙，调整固定块，通过导向器钻孔并拧入螺钉固定，一般远近端各用4 枚螺钉固定，2 根钉棒放置后要求棒所在平面夹角≥90°。伤口生理盐水冲洗后留置引流管1 根，逐层缝合，无菌辅料包扎。

DRF 组：同样采取肱骨前外侧切口，纵形劈开肱肌，分离暴露桡神经，骨膜下剥离，清理骨折断端，复位骨折块，视情况予以皮质骨螺钉固定，AO钳复位固定骨折断端，选取合适长度的两根连接棒，连接双棒固定块，放置于肱骨干前外侧，拧入螺钉予以固定，余同HF 组。

术后处理：术后常规应用抗生素1 d，24～48 h拔除引流管。术后指导患者尽早行肩、肘关节主被动活动训练，14 d 拆除缝线，术后6 周部分负重，骨折愈合后完全负重锻练。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。测量肩外展-内收、肘屈-伸活动度，并采用ASES 美国肩肘外科协会评分评价临床效果［7］。摄肱骨正侧位X 线片，采用Matta 放射学标准评价骨折复位情况［8］，定期行影像检查，评估骨折愈合情况［9］，同时评估内置物是否改变。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用方差分析；计数资料采用x2检验或Fisher精确检验；等级资料采用Mann-Whitney U检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

37 例患者均顺利完成手术，术中无血管损伤、脂肪栓塞等并发症发生。DRF 组出现1 例桡神经麻痹，予以营养神经治疗后恢复。所有病例无术后感染、骨折不愈合等并发症。两组患者围手术期资料见表2。HF 组手术时间、术中出血量及切口长度显著小于DRF 组（P<0.05），但术中透视次数显著多于DRF 组（P<0.05）。两组患者住院时间的差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标P 值手术时间（min）术中出血量（ml）切口长度（cm）术中透视次数（次）住院时间（d）HF 组（n=18）72.94±10.04 172.22±63.11 10.78±2.39 7.44±2.18 9.89±3.58 DRF 组（n=19）97.79±11.74 317.89±74.28 14.95±2.99 4.63±1.83 9.05±3.08<0.001<0.001<0.001<0.001 0.451

2.2 随访结果

所有患者随访12～19 个月，平均（15.27±2.22）个月。随访期间无疼痛突然加重、再次损伤及其他严重并发症发生，两组患者均无再次手术翻修者。

两组患者随访资料见表3。随术后随访时间推移，两组患者肩外展-内收、肘屈-伸活动度及ASES评分均显著增加，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后1 个月，HF 组肩外展-内收、肘屈-伸活动度及ASES 评分优于DRF 组（P<0.05），但是，术后6 个月及末次随访时，两组的肩肘关节活动度及ASES 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标肩外展-内收ROM（°）P 值0.005 0.158 0.279肘屈-伸ROM（°）0.037 0.831 0.604 ASES 评分（分）<0.001 0.060 0.177时间点术后1 个月术后6 个月末次随访P 值术后1 个月术后6 个月末次随访P 值术后1 个月术后6 个月末次随访P 值HF 组（n=18）85.00±12.37 100.83±8.95 111.11±9.00<0.001 90.00±10.71 103.06±8.60 113.89±9.63<0.001 64.06±5.79 83.33±4.11 92.56±2.09<0.001 DRF 组（n=19）71.58±14.54 96.58±8.98 108.16±7.31<0.001 82.89±9.18 103.68±9.11 115.53±9.41<0.001 57.53±5.73 80.05±5.93 91.26±3.41<0.001

末次随访时，HF 组18 例中，13 例完全无痛，5例活动时轻度疼痛；8 例双侧上肢活动度完全对称，10 例患侧活动度轻度受限；16 例恢复伤前运动和劳动能力，2 例未恢复至伤前运动劳动能力水平。DRF组19 例中，12 例完全无痛，6 例活动时轻度疼痛，1例中度疼痛；7 例双侧上肢活动度完全对称，11 例患侧活动度轻度受限，1 例患侧活动度中度受限；15 例恢复伤前运动和劳动能力，4 例未恢复至伤前运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像评估结果见表4，依据Matta 放射学标准，术后骨折复位质量优良率，HF 组为77.78%，DRF 组为89.47%，差异无统计学意义（P>0.05）。影像显示HF 组骨折愈合时间显著早于DRF组（P<0.05）。至末次随访时，两组均未见内固定物松动、断裂。两组典型病例影像见图1、2。

图1 患者，男，40 岁，右肱骨干骨折，AO 分型A 型，行BCFS 杂合固定手术治疗 1a: 术前X 线片示右肱骨干骨折1b: 术后X 线片示骨折复位，骨折线可见 1c: 术后3 个月X 线片示骨折线消失，骨折愈合 1d: 末次随访X 线片示骨折完全愈合

表4 两组患者影像评估结果［例（%）］与比较

图2 患者，女，36 岁，右肱骨干骨折，AO 分型A 型，行BCFS 双棒固定手术治疗 2a: 术前X 线片示右肱骨干骨折2b: 术后X 线片示骨折复位，骨折线可见 2c: 术后3 个月X 线片示骨痂形成，但骨折线仍可见，骨折未愈合 2d: 末次随访X 线片提示骨折完全愈合

3 讨 论

肱骨干骨折中约63%为简单骨折（AO/OTA 分型：A/B），其治疗的目的是获得可接受的对位对线及良好的活动功能［7，10］。AO 原则通过暴露骨折断端、解剖复位并坚强内固定，较大的切口，周围组织、骨膜的剥离，钢板通过螺钉的轴向力压附在骨面上，破坏了骨膜血供，引起骨坏死、骨折延迟愈合、拆除内固定后再发骨折等的发生［11］。生物学固定（biological osteosynthesis,BO）原则强调保护骨折周围的生长环境，不强求骨折的解剖复位，减少内固定物与骨的接触，骨折微动有利于愈合等［12］。点式接触固定（PC-Fix）体现了BO 的理念，在功能上其可被看作是置入体内的外固定架，强调内固定物与骨的接触是点式接触而不是表面接触［13］。Hofer 等［14］将点式接触钢板应用到前壁骨折的治疗中，发现骨折断端骨痂出现率及时间明显提高。

BCFS 是BO 理念的临床应用，由金属棒、固定块及螺钉等组合而成，可根据骨折的类型、部位及长度等调整、搭配，组合方式的选择包括单棒、双棒、双单棒及杂合固定等多种方式，棒状结构减少了与骨面的接触面积，促进血供建立，利用固定块在棒上的滑动及侧块等，可实现多角度、多平面的固定［15］，固定块的轻微滑动分散了应力，减少固定物断裂的可能，促进骨痂形成［16］。曾展鹏等［17］发现双棒固定方法治疗肱骨多段骨折手术时间、出血量及骨折线消失时间优于锁定钢板，但仍需进行骨折周围组织的剥离、棒的塑形及桡神经的显露。汪亮等［18］对桥接系统杂合与双棒结构治疗下肢骨折的生物力学进行了分析，发现杂合固定时金属棒之间呈90°的径向角度固定骨折更稳定，骨折易愈合，同时骨折端的微动符合弹性固定，且最大抗扭力、抗疲劳性优于双棒结构，棒之间形成的整体固定和立体固定，利于骨折愈合［19］。国外研究报道外侧放置长钢板，前方放置一块小钢板的双钢板方案能有效改善肱骨干骨折固定的稳定性，提高承重能力［20］。

肱骨干的血供主要来源于喙肱肌止点和肱肌起点之间的滋养动脉，三角肌粗隆下方有桡神经沟，桡神经和肱深动脉走行其中，医源性桡神经损伤率约为3%［4］。按照创伤控制骨科理论和点式接触理念，不强求骨折解剖复位，可最大限度保护软组织，恢复力线、长度，满足骨折复位的稳定，利于术后恢复［21］。BCFS 可根据骨折的位置、类型及软组织情况选择置于骨膜外、皮下或外置等［22］，本研究将金属棒置于骨膜外，间隙保持约0.5 cm，仅暴露置钉点，减少组织的剥离及桡神经损伤的发生，符合BO 原则，与以往报道的双棒桥接系统方案比较，减少了术中切口长度，降低了出血量，缩短手术时间，且术后1 个月的肩肘关节活动及功能恢复明显改善。

综上所述，桥接系统杂合及双棒结构均能固定肱骨干骨折，但杂合式固定可明显减少组织的剥离、出血，避免并发症的发生，在纵向上固定更加牢固，同时产生微动促进骨折愈合，可作为肱骨干骨折治疗的良好选择。