温病四大家治疗暑温病的用药规律探析

王文静 陈 鹏 李海洋 郑修文

贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025

暑温病，是由于感受暑热病邪所引起的一种急性外感热病[1-2]。暑温病的病因是暑热病邪，暑热侵犯人体多直入阳明，很少见到卫分证，初起就可见壮热、汗多、口渴等症状。由于暑热的火热之性较强，在疾病的发展过程中，容易造成患者耗气伤津，严重者可致津气欲脱等危重证候[3]。加之暑热亢盛，与心气相通，又易出现内闭心包等危候。暑热亢盛还可以动风、动血，造成肝风内动、肺伤络血等重证。如果暑热夹杂湿邪，又可出现暑湿困阻中焦、暑湿蒸腾弥漫三焦等证候[4]。

由于其致病因素特殊，临床表现危急，故及时有效地治疗暑温病，防止其进一步向危重症发展，成为目前临床上急需解决的难题。而温病四大家在治疗暑温病方面有完善的理法方药，具有很高的理论水平，对夏暑当令所患之疾的诊治具有指导意义[5]，目前已经有大量学者对暑温病相关的理论进行了整理研究，但缺少对其用药规律的研究，这使得暑温病的临床用药方向不够清晰，所以本研究采用现代数据挖掘对温病四大家治疗暑温病的药物规律进行挖掘整理，以期对临床有所帮助。

1 方法

1.1 温病四大家暑温病医案筛选 研究温病四大家著作，分别为《叶天士医案全书》[6]《薛雪医案》[7]《吴鞠通医学全书》[8]《王孟英医学全书》[8]，并整理记录暑温病的治疗医案的药物。

1.2 创建温病四大家暑温病医案EXCEL字段表 对梳理后的医案进行数据汇总，建立数据库，进行标准化处理后构建出温病四大家暑温病的用药规律表。

1.3 采用数据挖掘方法发现其中潜在的遣方用药规律 对上表进行统计分析，对数据进行频数和因子的分析、关联规则分析等。从各分析结果中挖掘药物和药物间存在的规律，归纳出暑温病的用药规律。

2 结果

2.1 医案筛选结果 按照纳入排除标准，最终选取医案155例。

2.2 纳入医案药物分析 在选取的155例医案中，共使用了176味药物，其中出现频次最高的前十味药物分别是竹叶、甘草、杏仁、滑石、石膏、知母、连翘、黄芩、麦冬、生地，其中竹叶使用频率为32.90%，甘草的使用频率为31.61%，杏仁的使用频率是30.97%，具体结果如表1。

表1 使用频次高于10次的药物

对这些高频药物进行分类后，发现在治疗暑温病时，温病四大家善用理气化痰药、清热泻火药、清暑利湿药、养阴生津药、清热解毒药、补气养阴药、清热凉血药，具体如表2。其中使用频次最高的药物功效前三位分别是理气化痰药、清热泻火药、清暑利湿药，说明暑易夹湿，所以其在治疗暑温病时，清热与祛湿并举，以此来达到清暑祛湿泄热的目的。

表2 高频次药物功效分析结果

2.3 药物的聚类分析 运用SPSS 25.0 软件对频次≥10的39味药物进行聚类分析，如图1所示。可分为29类，结合中医药理论基础以及临床实践，最终选取7组药物，分别是补气养阴联合清热化痰、凉血散血、气营两清、理气化痰、解暑化湿、健脾化湿、清热燥湿组，具体见表3。其中排在前三位的药物是补气养阴联合清热化痰药、凉血散血药和气营两清药，说明暑温病具有耗气伤津、易夹杂湿邪、易入营血分的特点，在治疗时需判断其病位是在气、在营、在血来辨证治疗。

图1 高频药物组间聚类分析图

表3 高频词药物组间聚类分析结果

2.4 药物的关联规则分析 利用 SPSS MODELER 18 做高频药物的网络关联规则图(如图2所示)，发现关联规则较强的是滑石-竹叶-杏仁以及石膏-知母-甘草。这两个药对分别为竹叶石膏汤以及白虎汤的君臣药，说明在治疗暑温病时，白虎汤和竹叶石膏汤是常用的方剂，白虎汤主治气分热盛证，亦可清热生津，证见壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力等，竹叶石膏汤也具有清气分热、清热生津之功效，主治暑病余热未清，气津两伤证。证见身热多汗，心胸烦热，气逆欲呕，口干喜饮，气短神疲，或虚烦不寐，舌红少苔，脉虚数等。另外，还对处方中高频使用的中药进行了二阶、三阶的关联规则分析，以此来研究药物之间的配伍关系。由于药物较分散，所以取支持度≥10%，置信度≥50%进行关联，得到二阶关联共有20对，结果如表4。其三联规则15对，结果见表5。其中关联规则较强的二阶药对为石膏-知母、滑石-杏仁，三阶关联较强的是石膏-知母-甘草，石膏-知母-竹叶，说明治疗暑温病时，采用石膏知母汤、滑石杏仁汤为主来清暑邪热祛湿。

图2 高频药物关联规则网络图

表4 高频药物2阶关联规则

表5 高频药物3阶关联规则

3 讨论

本次统计结果显示，在治疗暑温病时，温病四大家善用理气化痰药、清热泻火药、清暑利湿药等来清暑泄热、化湿。叶天士在治疗暑温病时，主张“清暑邪热”为其原则，而暑易夹湿，叶氏在《临证指南医案》[10]中提出“暑病必兼杂湿邪”，由于夏季暑热当令，而地表之湿容易受热向上蒸腾，人居其中，很容易感受湿邪，患者大多数都表现暑兼湿的症状。所以在治疗时，应注重配合祛湿之品，而湿邪日久酿痰，故应配合使用清热化痰之药来清热化痰祛湿。而暑性酷烈，所谓“壮火食气”，在暑温病的过程中容易出现耗气伤津的证候，故使用益气养阴药物来治疗暑伤津气之证候。在用药方面，张凤奎提出“治暑首用辛凉”，而在关联规则中发现，治疗暑温病的主方为辛凉清气的白虎汤、竹叶石膏汤等辛凉清气之方。白虎汤主要治疗阳明气分热盛证。暑热病初起即可见阳明气分热盛证，里热炽盛，壮热不恶寒，热灼津伤，烦渴引饮，热蒸外越，所以热汗出，脉洪大有力或滑数，都是热盛伤津所致。此方以石膏为君药，取其辛甘大寒之性，以制阳明(气分)内盛之热，以知母苦寒质润为臣，以助石膏清肺胃之热；一以借苦寒润燥以滋阴。甘草、粳米既能益胃护津，又可防止大汗伤中之篇，为佐使药。诸药合用，具有清热生津之功效，使得热清烦除，津生渴止。本方虽是《伤寒论》中的治疗阳明热证的主要方剂，但在温病学范围内为治疗气分热盛的代表方剂。而暑温病初起乃阳明气分热盛证，故选用白虎汤为基础方加减治疗。竹叶石膏汤所治的病证，一般是热病之后，余热留恋未清，常见的症状是心胸烦闷，低热有汗不解，气、津、阴液耗伤，故有口干、舌红少苔的证候，若胃失和降，则见气逆欲呕。此方以竹叶石膏清热除烦，乃君药；人参益气，麦冬养阴生津乃臣药；半夏降逆止呕为佐药，甘草、粳米和中养胃，共同起到清热生津、益气和胃的功效。常用的药对是滑石-竹叶-杏仁以及石膏-知母-甘草，均乃白虎汤及竹叶石膏汤之君臣药。

综上，温病四大家在治疗暑温病时，虽然采用卫气营血、三焦辨证等不同的辨证方法，但其治疗暑温病时，在以“清暑泄热”为主要治疗原则的同时，亦注重顾护气阴，注重化湿祛湿，以此来达到治愈之目的。根据温病四大家治疗暑温病的文献整理发现，气分证常见证型为暑入阳明、暑伤津气、津气欲脱，营血分常见证型包括暑入心营、暑热动风、暑入血分，后期包括暑伤心肾、暑热未净、余邪未清等证型，这些研究为临床治疗暑温病提供了理论指出，以期能够有效的治疗暑温病，提高临床疗效。