96例外伤后感染性眼内炎临床分析

王晓虹

(新疆维吾尔自治区人民医院眼科，新疆 乌鲁木齐 830001)

0 引言

感染性眼内炎是因微生物感染眼内组织引起的严重致盲性眼病，若延误诊治或治疗不当，可导致不可逆的视力丧失；根据感染源的传播途径，可分为外源性和内源性：外源性多为外伤、手术等造成，内源性为细菌经血流传播至眼内感染所致，在我国眼外伤是感染性眼内炎的首位致病因素，眼球穿通伤后发生眼内炎的比例在不同的研究中其发病率在3.6%～54.16%之间。早期的手术治疗和预防性的使用全身抗生素可将其发病率降低到1%及以下。发生眼内炎的危险因素包括金属致伤、眼内异物、晶状体损伤、眼球穿通伤、24h内开放性伤口未闭合、延迟治疗、农村环境致伤等。视力预后受到微生物毒力、视网膜破裂或脱离、治疗时间、有无眼内异物以及初始损伤程度的影响[1-3]。本研究对新疆维吾尔自治区人民医院在2015年1月至2019年12月收治的96例外伤后感染性眼内炎患者临床特点进行研究，对其致伤原因、就诊时间、合并症、入院后治疗、微生物培养结果、入出院视力等进行回顾性分析，以便更好指导临床治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2019 年12月新疆维吾尔自治区人民医院眼科收治的眼外伤致感染性眼内炎患者共96例(96)。其中男性75例(78.12%)，女性21例(21.88%)；汉族(22例，22.92%)，少数民族(74例，77.08%)；年龄2～82岁，平 均(28.92± 20.35)岁；右 眼54例(56.25%)，左 眼42例(43.75%)，均为单眼病例；记录患者的致伤原因、就诊时间、治疗过程、并发症及微生物培养结果、入出院视力等。

1.2 外伤性感染性眼内炎诊断依据

(1)有眼外伤病史；(2)房水浑浊或前房积脓，玻璃体炎，眼底红光反射消失，有视网膜血管炎等；(3)B型超声检查发现玻璃体混浊，有玻璃体积脓形成；(4)微生物培养阳性结果支持眼内炎诊断，但阴性结果不能排除诊断[4-5]。

1.3 观察指标

致伤原因、就诊时间、合并症、入院后治疗、微生物培养结果、入出院视力。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0对研究数据进行给出统计学分析；计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，计数资料采用频数(%)表示，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 致伤物与年龄及人口分布

致伤物种类繁多，以金属类致伤最多见(53例，55.21%)，分别为：铁丝11例，铁钉9例，烤肉铁钎7例，针头5例，铁渣4例，钢丝4例，刀片3例，剪刀3例，铁皮、铁片3例，铁屑2例，铁钳1例，铁棒1例；植物及木制品类(18例，18.75%)，分别为：树枝5例，木棒5例，木屑2例，玉米秆1例，草1例，花枝1例，葡萄枝1例，竹签1例，木刺1例；学习及玩具类(3例，3.13%)，分别为：发卡1例，钢笔1例，铅笔1例；其他类：(15例，15.62%)，分别为：拳击伤3例，跌倒3例，玻璃2例，石头2例，砖屑2例，鞭炮1例，牛踢1例，沙尘1例；不详(7例，7.30%)。年龄分布前3分别是：青年组(36例，37.5%)、中年组(22例，22.92%)及学龄前组(19，19.79%)。见表1、2、3、4：

表1 金属类致伤物与年龄及人口分布

表2 植物及木制品类致伤物与年龄及人口分布

表3 学习及玩具类致伤物与年龄及人口分布

表4 其他类致伤物与年龄及人口分布

2.2 受伤后入院时间

受伤后入院时间最短者仅1h，最长者为伤后3月，1周内就诊多见(81例，84.38%)，其中2例为13年前及25年前陈旧性眼外伤。见表5。

表5 受伤后入院时间

2.3 合并症

眼外伤致感染性眼内炎中以角膜裂伤最多见(67例，69.79%)，合并症中：外伤性白内障(34例，35.42%)，前房积血(18例，18.75%)，视网膜脱离(17例，17.71%)，玻璃体出血(15例，15.63%)，球内异物(12例，12.50%)。见表6。

表6 合并症

2.4 入院后治疗

入院后均行裂隙灯及视力检查，患眼给予常规抗生素眼液点眼，37例开放性眼外伤急诊行眼球探查并一期清创缝合，将开放性伤口闭合；所有病例取结膜囊分泌物和(或)前房液和(或)玻璃体液进行细菌培养；其中9例因感染较轻，同时角膜裂伤口自闭，未行手术治疗；9例因眼球破坏较严重行眼球摘除；1例因经济原因自动出院；余病例根据病情行前房冲洗、玻璃体内注药(万古霉素1.0mg/0.1mL和头孢他啶2.25mg/0.1mL)并联合全身抗生素应用；初次手术及全身使用抗生素感染不能控制及其他合并症者二期行玻璃体切除、玻璃体腔硅油充填、晶状体切除等。见表7。

表7 入院治疗

2.5 微生物培养结果

结膜囊分泌物和(或)前房液和(或)玻璃体液微生物培养结果显示：细菌培养阳性23例，阳性率23.96%，其中表皮葡萄球菌检出最多为(14例，60.87%)。见表8。

表8 微生物培养结果

2.6 入出院视力

入院视力：无光感者12例；光感～手动者52例；指数～0.04者14例；0.05～0.25者8例；0.3以上者2例。

出院视力：无光感者12例；光感～手动者44例；指数～0.04者15例；0.05～0.25者14例；0.3以上者5例。见表9。

表9 入出院视力

成对样本检定

3 讨论

感染性眼内炎是一种由微生物感染眼内组织引起的严重致盲性眼病，根据感染源的传播途径，可分为外源性和内源性：外源性多为外伤、手术等造成，内源性为细菌经血流传播至眼内感染所致，在我国眼外伤是感染性眼内炎的首位致病因素[1,6]。韩少磊、Jin W等调查发现剪刀、铁丝等金属锐器是外伤后感染性眼内炎最主要的致伤因素(52.3%)，而本组中金属类致伤(53例，55.21%)，相一致；秦艳莉等调查发现，新疆地区儿童眼球穿通伤中学龄前组及学龄组儿童致伤物烤肉铁钎多见(14.9%)，本组中学龄前组及学龄组为烤肉铁钎致伤(6/18，33.3%)[7-8]，同时少数民族(74例，77.08%)多见，考虑原因：(1)新疆地区少数民族饮食习惯烤肉有关，烤肉钎多为钢铁制，尖端锐利且反复使用、污秽，铁钎扎入眼球导致眼球穿通伤；(2)农村地区少数民族家庭孩子数量多在2个及以上，儿童自理能力差且家长疏于防护及安全教育，食用烤肉时缺乏成人监护，以及受伤后未及时发现和/或延迟治疗；(3)基层医疗条件差，就医困难是等导致儿童外伤性眼内炎病例增加的原因[9]。为了防止眼外伤的发生，应加强对家长及少年儿童的宣传教育，避免他们在易受眼外伤的环境中活动，妥善保管好易造成眼外伤的器具和锐利物品；青年组则以铁丝、钢丝为主(12/36，33.33%)，且以男性为主，这可能与男性患者所从事的工作性质有关，成人在工作中应增强劳动保护意识，佩戴防护用具(护目镜、护目面屏等)，严格落实并遵守安全管理制度，重视安全宣传和教育，能减少眼外伤及外伤性眼内炎的发生[10]。

开放性伤口是引起眼内炎的最主要原因，致伤物污秽、伤口污染、眼内容物脱出或同时伴有眼内、角膜或球壁异物时眼内炎的发生率大大提高；24h内开放性伤口未闭合其感染率较24h内伤口闭合增加了四倍，受伤后24h内清除异物，转开放性伤口为闭合性伤口可降低眼内炎的发生风险[11]；本组病例中37例开放性眼外伤急诊行眼球探查并一期清创缝合，转开放性伤口为闭合性伤口；但24h内就诊者仅为32例(33.33%)，考虑：(1)儿童眼外伤多由玩耍引起，受伤后未能及时发现、延迟治疗；(2)患者对眼内炎危害的不了解，基层医疗条件差，新疆地广人稀，就医困难是导致延误治疗的主要原因；(3)致伤物污秽、眼球穿通伤导致眼内多组织损伤的同时被细菌污染，眼外伤致眼部屏障破坏，眼球对病原体抵御能力变差，使眼内结构易受炎症反应损害。本组病例中以角膜裂伤最多见(67例，69.79%)，合并症中：外伤性白内障(34例，35.42%)，前房积血(18例，18.75%)，视网膜脱离(17例，17.71%)，玻璃体出血(15例，15.63%)，球内异物(12例，12.50%)。

玻璃体腔注药、前房冲洗及玻璃体切除术是感染性眼内炎主要的治疗措施，玻璃体腔抗生素注射其眼内浓度较其他给药途径浓度高；玻璃体切除术可：(1)直接清除感染病菌和细菌毒素，去除浑浊的玻璃体和积脓，有利于抗生素发挥作用；(2)术中直视下切除玻璃体，提高病原微生物的培养阳性率；(3)合并眼内异物时可直接取出；(4)儿童纤维母细胞增生活跃，切除玻璃体可防止玻璃体机化对视网膜的粘连牵引； (5)合并创伤性视网膜脱离者术后给予玻璃体腔硅油充填复位脱离视网膜[1,11,12]；本组病例中9例因感染较轻，同时角膜裂伤口自闭，未行手术治疗；9例因眼球破坏较严重行眼球摘除；1例因经济原因自动出院；余病例根据病情行前房冲洗、玻璃体内注药(万古霉素1.0mg/0.1mL和头孢他啶2.25mg/0.1mL)并联合全身抗生素应用；初次手术及全身使用抗生素感染不能控制及其他合并症者二期行玻璃体切除、玻璃体腔硅油充填、晶状体切除等；其中行玻璃体切除治疗47例(48.96%)。治疗后17例检查视力时不能配合(包括术前不配合的8例，9例行眼球摘除)，其余79例治疗后视力下降3例，视力不变18例，58例视力较前不同程度提高；差异具有统计学意义(T=-2.950，P=0.004)。

病原学检查对外伤性感染性眼内炎的治疗具有重要的指导意义。本组病例中，结膜囊分泌物和(或)前房液和(或)玻璃体液微生物培养结果显示：细菌培养阳性23例，阳性率23.96%，其中表皮葡萄球菌检出最多为14例(60.87%)。这与卢嘉彪、Brockhaus L等[13-14]研究结果一致，其余为产酸克雷伯菌、腐生葡萄球菌、缓症链球菌、木糖葡萄球菌、溶血葡萄球菌、少动鞘氨醇胞菌(假单胞菌)、藤黄微球菌、戊糖片球菌；但阳性检出率并不高，分析其原因：(1)部分患者入我院前已局部或全身抗菌药物使用，影响了病原体的检出率；(2)标本采集和(或)送检过程中存在问题：标本续新鲜、不收环境污染，采集后及时送至检验科培养，还需要进一步改进。

总之，眼外伤仍然是化脓性眼内炎的主要致病因素，革兰阳性菌是导致化脓性眼内炎的主要致病菌，以表皮葡萄球菌最为常见；外伤性眼内炎一旦发生，视功能也会受到极大的影响，严重者会失去视力，更有甚者丧失眼球。关键在于预防，加强安全教育，职业防护；及早期诊断，明确化脓性眼内炎致病因素和病原学结果，根据药物敏感性试验提供恰当的经验性用药，及时进行玻璃体腔注药和(或)玻璃体切割手术能有效挽救患者的视功能。但由于本研究为小样本、单中心的回顾性研究，其结果有待大样本、多中心的前瞻性研究加以验证。