重组人促红细胞生成素治疗急性脑梗死疗效观察

张潇文

山东国欣颐养集团淄博医院神经内一科，山东淄博 255100

急性脑梗死（cerebral infarction）是神经内科常见疾病之一，病情严重者有神经功能障碍等并发症，严重影响人们健康[1]。近年来急性脑梗死的治疗取得了很大的进展，脑组织缺血后神经功能的保护也越来越被重视，寻找新型的脑保护药物成为研究的热点[2]。重组人促红细胞生成素（recombinant human erythropoietin，rHu-EPO）作为一种新型神经保护因子，广泛用于各种贫血治疗，取得了很好的临床效果[3]，有相关报道指出它对心脏、肾脏及中枢神经系统有良好的保护作用[4-6]，推测其可能对治疗急性脑梗死具有一定的疗效。血清神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）和 S-100β蛋白是一类存在于神经细胞、神经内分泌细胞及神经胶质细胞中的亚细胞成分，作为神经损伤的标志物具有较高的特异性和敏感性，越来越多地应用于临床诊断和评估预后。

本研究是在急性脑梗死患者常规治疗的基础上，观察rHu-EPO对急性脑梗死患者血清NSE和S-100β蛋白水平的影响，并评价治疗前后患者临床神经功能的恢复，探讨rHu-EPO对急性脑梗死患者的治疗效果，寻求治疗急性脑梗死的新方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年2—8月我院神经内科急性脑梗死患者92例，年龄40～82岁，平均（62.24±15.51）岁，其中男55例，女37例。纳入标准：所有患者根据2014年中华医学会神经病学分会发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[7]的诊断标准，经头部CT扫描确诊为急性脑梗死。排除标准：①入院后即行溶栓治疗者；②合并脑肿瘤或合并其他重要脏器疾病或既往神经功能障碍者；③红细胞增多症或严重高血压未能有效控制者；④严重缺铁或铁代谢障碍；⑤对本试验理想期望值过高或有不切实际要求者；⑥不同意EPO治疗者。本研究方案经医院医学伦理委员会讨论通过后授权，所有患者家属或法定监护人签署知情同意书。随机分为EPO治疗组（n=43）与对照组（n=41）。92例患者中有8例（好转出院5例，患者及家属中途拒绝继续治疗3例）退出研究，其中EPO治疗组患者4例，对照组患者4例。最终共计84例患者进入统计学分析。EPO治疗组43例，其中男27例，女16例，平均年龄（60.87±16.19）岁；对照组41例，其中男24例，女17例，平均年龄（62.15±17.63）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后按照急性脑梗死临床路径规范治疗。两组患者常规均口服阿司匹林肠溶片（商品名：拜阿司匹灵，规格：100 mg/片）100 mg，1次/d；氢氯吡格雷片（商品名：波立维，规格：75 mg/片）75mg，1次/d；阿托伐他汀钙片（商品名：立普妥，规格：20 mg/片）20 mg，每晚1次。在此基础上，治疗组患者加用重组人促红素（rHu-EPO）（上海凯茂生物医药有限公司生产，生产批号：E20170765，规格：3000 IU/支），于入院当天、第3、6、9、12天给予3000 IU皮下注射。两组治疗时间均为14 d。

1.3 观察指标及评价标准

①NSE及S-100β的浓度：所有患者均在入院后第 1、4、7、10、14 天清晨空腹采集静脉血，30 min内离心取上清液，-70℃保存。酶联免疫吸 附 测 定（enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）法进行检测。NSE正常值为＜13 ng/ml，S-100β正常值为＜0.2 ng/ml。②NIHSS评分。入院时和治疗后14 d由专人依照美国国立卫生院卒中量表（the National institutes of health stroke scale，NIHSS）[8]对所有患者行神经功能缺损评分。NIHSS评分内容包括11个评估项目，分别为意识水平程度、水平眼球运动、视野、面瘫、上肢运动功能、下肢运动功能、共济失调、感觉、语言、构音和忽视，每个项目计分分为3～5个等级，评分范围0～42分，得分越高表示神经功能受损程度越严重。0～1分：正常或趋于正常；2～4分：轻度神经功能缺损；5～14分：中度神经功能缺损；15～20分：中重度神经功能缺损；21～42分：重度神经功能缺损。③监测治疗前后患者的血压（收缩压、舒张压）、血红蛋白（haemoglobin，Hb）含量。④观察EPO治疗组有无可能和应用EPO导致的发热、皮疹、瘙痒等副作用出现。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用（）表示，同组治疗前后数据比较采用t检验，两组间数据比较采用t检验，重复测量数据采用方差分析，多样本均数两两比较采用SNK-Q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者NSE和S-100β蛋白比较

急性脑梗死患者患病后1 d、4 d，两组患者血清中NSE、S-100β蛋白均明显升高，两组间比较无统计学意义（P＞0.05）。随着患病时间的延长，在治疗后7、10、14 d，EPO治疗组患者血清中NSE、S-100β蛋白含量降低明显，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者NSE和S-100β蛋白比较（，ng/ml）

表1 两组患者NSE和S-100β蛋白比较（，ng/ml）

注：NSE-EPO 治疗组：4 d vs. 1 d，q=1.581，P=0.089；7 d vs. 1 d，q=5.377，P=0.000；10 d vs. 1 d，q=6.272，P=0.000；14 d vs. 1 d，q=7.853，P=0.000；NSE 对照组：4 d vs. 1 d，q=1.479，P=0.156；7 d vs. 1 d，q=4.910，P=0.000；10 d vs. 1 d，q=5.843，P=0.000；14 d vs. 1 d，q=8.351，P=0.000；S-100β -EPO治疗组：4 d vs. 1 d，q=2.318，P=0.053；7 d vs. 1 d，q=5.157，P=0.000；10 d vs. 1 d，q=6.542，P=0.000；14 d vs. 1 d，q=8.861，P=0.000；S-100β 对照组：4 d vs. 1 d，q=1.376，P=0.169；7d vs. 1 d，q=3.973，P=0.028；10 d vs. 1 d，q=4.596，P=0.001；14 d vs. 1 d，q=6.373，P=0.000

NSE治疗后1 d 治疗后4 d 治疗后7 d 治疗后10 d 治疗后14 d F值 P值EPO 治疗组 43 39.72±5.68 37.52±6.19 23.95±4.58 19.37±3.24 16.37±3.84 208.100 0.000对照组 41 38.06±5.57 36.37±5.11 29.95±4.01 26.37±3.10 24.37±2.59 83.100 0.000 t值 1.352 0.926 6.376 10.110 11.140 P值 0.180 0.357 0.000 0.000 0.000组别 n S-100β治疗后1 d 治疗后4 d 治疗后7 d 治疗后10 d 治疗后14 d F值 P值EPO 治疗组 43 0.28±0.06 0.25±0.08 0.21±0.06 0.18±0.04 0.16±0.04 1448.000 0.000对照组 41 0.27±0.07 0.25±0.06 0.24±0.05 0.22±0.06 0.19±0.05 11.150 0.000 t值 0.704 0.000 2.483 3.611 3.044 P值 0.483 0.999 0.015 0.001 0.003组别 n

2.2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较

EPO治疗组与对照组NIHSS评分在治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗14 d后，两组均低于治疗前（P＜0.05），EPO治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较（，分）

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较（，分）

组别 n 治疗前 治疗14 d后 t值 P值EPO治疗组 43 8.32±1.63 5.24±1.62 8.788 0.000对照组 41 8.28±1.33 6.28±1.84 5.641 0.000 t值 0.123 2.753 P值 0.903 0.007

2.3 两组患者血压、血红蛋白及副作用比较

EPO治疗组与对照组的血压和血红蛋白在治疗前及治疗14 d后比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗14 d后，EPO治疗组患者血压及血红蛋白数值均高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。同期观察EPO治疗组患者，未发现可能由EPO导致的发热、皮疹、瘙痒、面部发红等副作应。

表3 两组患者治疗前后血压及血红蛋白含量比较（）

表3 两组患者治疗前后血压及血红蛋白含量比较（）

组别 n 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） Hb含量（g/L）治疗前 治疗14 d后 t值 P值 治疗前 治疗14 d后 t值 P值 治疗前 治疗14 d后 t值 P值EPO治疗组 43130.13±33.62124.27±26.320.9000.37193.47±18.7089.59±15.731.0410.301110.80±8.34114.52±9.231.9610.053对照组 41127.96±26.87119.54±22.831.5290.13094.12±20.6286.76±17.441.7450.085111.63±8.72113.88±7.321.8280.071 t值 0.329 0.878 0.152 0.782 0.446 0.351 P值 0.745 0.383 0.880 0.437 0.657 0.727

3 讨论

急性脑梗死是指由各种原因引起的局部脑组织区域血液循环障碍，导致缺血、缺氧，发生缺血性坏死或软化，形成不可逆性损害，从而导致对应的神经功能障碍的临床事件，传统上称为“缺血性脑卒中”。脑梗死具有高发病率、高致残率及致死率，严重影响人们健康，加重家庭和社会的负担[1]。急性脑梗死发生后最佳的治疗为立即溶栓治疗，但溶栓治疗受发病送至时间、医疗水平条件、患者状况以及梗死类型等条件的制约，很多患者因为上述各种原因未能第一时间接受溶栓治疗。对于这部分患者，如何在现有常规药物治疗基础上，寻找更加有效的治疗手段，成为目前研究的新热点[2]。

促红细胞生成素（EPO）是一种调节红细胞生成的高糖蛋白类激素。成人EPO在肾脏合成，分泌进入血液系统，主要作用于骨髓的造血干细胞，刺激造血干细胞向红细胞分化，神经系统中EPO受体主要存在于神经细胞、胶质细胞和血管内皮细胞[3]。有研究报道在脑缺血或脑组织代谢障碍时，EPO能够保护神经元，提高神经元存活能力[6]。Vinberg等[9]研究发现EPO可以促进红细胞产生，提高血氧浓度含量，改善局部组织的缺血、缺氧，并减少IL-6、TNF等炎症介质产生，减少细胞凋亡，发挥神经保护功效。但对于急性脑梗死的患者，患病后短时间内不能产生足够有效的内源性EPO，因此给予外源性EPO非常有必要[10]。而rHu-EPO与EPO具有同样生物学作用。有研究发现rHu-EPO可以改善急性脑梗死患者的部分认知功能障碍，并认为其机制可能与rHu-EPO有助于促进新生血管成熟为功能血管，增强血管的生成及组织的可塑性有关[11]。国内肖以磊等[12]研究表明在颅脑损伤患者的治疗中给予应用rHu-EPO，可以显著改善重型颅脑损伤患者的神经功能及预后，取得良好的效果。本研究在急性脑梗死患者接受常规药物治疗的基础上，额外给予rHu-EPO，评价治疗前后患者临床神经功能的恢复，观察到rHu-EPO对急性脑梗死患者的治疗有一定的效果。

NSE及S-100β蛋白是中枢神经系统损伤的特异性标志物。NSE是神经元和神经内分泌细胞的一个标志酶，神经细胞受损崩解会引起NSE释放入血，使血清中NSE浓度升高[13]。S-100β蛋白是主要存在于星形胶质细胞中的酸性钙结合蛋白，当神经细胞受损后，S-100β蛋白也会从胞液中渗出进入脑脊液及血液[14]，因此两者的水平可以反映神经细胞和神经胶质细胞的损害程度。大量国内外关于脑梗死后血清NSE、S-100β等炎性因子水平变化的研究[15]表明，脑梗死急性期血清NSE、S-100β浓度升高，其升高水平与脑梗死体积大小和病情严重程度呈正相关，因此可将NSE及S-100β作为急性脑梗死临床研究评估预后的观测指标。本研究发现，治疗组经注射rHu-EPO，对急性脑梗死起到了显著的治疗作用，EPO组治疗后7、10、14 d时血清NSE、S-100β蛋白水平均低于对照组，NIHSS评分较常规治疗组也有明显降低，结果均提示经rHu-EPO治疗能减轻急性脑梗死的临床症状，改善神经功能预后。

长期大量使用rHu-EPO会产生血压升高、血红蛋白升高、血黏度增加、血栓形成等副作用。有些患者会有发热、皮疹、瘙痒、面部发红等反应。本研究采用低剂量的rHu-EPO治疗，疗程14 d，治疗效果满意，患者的血压和血红蛋白含量虽然有所升高，但与对照组之间差异无统计学意义，可能与使用剂量、用药时间有关。在全部研究过程中，也未发现与rHu-EPO有明显相关的发热、皮疹、瘙痒等不良反应。但本组病例数量较少，在后续研究中将会加大例数并进一步观察。

目前rHu-EPO已广泛应用于各种贫血的治疗，效果确切，临床不良反应少。在本研究中用于治疗急性脑梗死，可以显著降低患者的血清NSE和S-100β蛋白，降低NIHSS评分，改善神经功能及预后。研究过程中没有发现明显的不良反应，安全性较好。本研究结果表明，rHu-EPO对急性脑梗死有明确的治疗作用，有希望为急性脑梗死的临床治疗提供新的方法。