EPLBD联合SEST治疗胆总管结石的疗效及对胆道括约肌功能的影响

孙 敏， 陈光彬， 胡郁之， 代俭华， 孙 蕾， 陶绍富

(芜湖市第二人民医院普外科，安徽省芜湖市 241000)

胆总管结石是临床较为常见的外科疾病之一[1]。有研究报道指出，胆总管结石的发病与胆汁的排泄不畅以及胆道感染密切相关[2]。流行病学调查显示，60岁以上人群胆总管结石发病率在30%以上。≥10 mm胆总管结石严重影响患者的生存质量，临床上认为其一次性取净率是影响术后并发症的重要因素[3]。十二指肠乳头小切开(small endoscopic sphincterotomy,SEST)是在内镜下对病灶部位括约肌的小范围切开，在不影响患者括约肌的前提下，对病灶部位胆管结石进行清除。内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术(small endoscopic sphincterotomy plus large balloon dilation,EPLBD)可在一定程度上对胆管进行扩张，进而使较大的结石排出体外[4]，在一定程度上降低了取石失败率。本研究采用EPLBD联合SEST治疗直径≥10 mm的胆总管结石，对其近期疗效及对胆道括约肌功能的影响进行分析，为临床治疗提供科学依据。

1 资料和方法1.1 资料来源

选择本院2018年1月—2020年1月确诊住院直径≥10 mm的胆总管结石患者78例，其中男性34例，女性44例，年龄23～83岁，平均(65.50±2.55)岁，体质量指数为(22.44±2.07)kg/m2，结石的最大直径在12.33～15.61 mm，平均(13.57±2.06)mm。按照随机分组原则，将以上患者随机分为联合治疗组和对照组，每组39例，两组之间性别、年龄、体质量指数以及结石最大直径等差异无统计学意义(P>0.05；表1)。本研究为前瞻性病例对照研究，并经本院伦理委员会论证通过，两组患者及家属均知情同意。

表1 两组患者基础资料的比较(n=39)

纳入标准：①所有患者均符合胆总管结石诊断标准[5]；②所有患者的结石最大直径均≥10 mm；③所有患者均无基础性疾病；④均符合内镜手术指征。排除标准：①所有基础性疾病；②胆道肿瘤患者；③哺乳期患者。

1.2 治疗方法

对照组患者采取SEST治疗。常规对患者进行乳头切开加导丝造影检查后，及时对患者胆总管内的结石情况进行分析，同时确定胆总管远端的直径以及十二指肠乳头的切开位置，同时对于插管较为困难的乳头括约肌进行切开，采用碎石网篮直接进行取石治疗。如果还未能将结石取出，则直接将结石进行粉碎后取出，术后常规进行鼻胆管引流。

联合治疗组患者采取EPLBD联合SEST治疗。常规对患者进行乳头切开加导丝造影检查后，对局部病灶部位的胆总管结石以及憩室情况进行确认，沿着纵轴方向行乳头小切开手术，切开长度控制在5 mm以下，沿着导丝将扩张气囊进行安装，保证结石位于气囊的上侧。同时在气囊内注入生理盐水，使气囊腰部处于完全膨胀状态，同时保持5个大气压30 s，必要时可间隔30 s重复1次(图1)。扩张后采用碎石网篮直接进行取石治疗。如果仍未能将结石取出，则直接将结石进行粉碎后取出，术后常规进行鼻胆管引流。

图1 EPLBD联合SEST治疗手术过程

1.3 观察指标

分别对两组患者的手术时间、造影后的胆总管直径、术中出血量、术后住院时间、一次结石取净情况以及碎石器使用情况进行比较。

分别于术前以及术后6个月对患者行Oddi括约肌测压术，对其Oddi括约肌功能进行评价。仪器来自美国GIVEN SSI公司，对患者Oddi括约肌基础压、收缩压高峰值以及收缩频率进行比较。

采用SF-36量表[6]对术前以及术后6个月患者的躯体疼痛、社会功能、心理健康以及总体健康情况进行比较。

分别对两组患者的胆管积气、胆总管反流以及反流性胆管炎等并发症情况进行比较。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者手术情况的比较

联合治疗组患者的手术时间显著低于对照组(P<0.05)。两组之间术中出血量、胆总管直径、术后住院时间的差异无统计学意义(P>0.05；表2)。联合治疗组患者的一次结石取净率显著高于对照组，碎石器使用率显著低于对照组(P<0.05；表2)。

表2 两组患者手术情况的比较(n=39)

2.2 两组患者Oddi括约肌功能的比较

术前，两组之间胆总管压力、括约肌基础压、括约肌收缩压高峰值、收缩频率的差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组之间胆总管压力差异无统计学意义(P>0.05)；联合治疗组括约肌基础压、括约肌收缩压高峰值、收缩频率均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05；表3)。

表3 两组患者Oddi括约肌功能的比较(n=39)

2.3 两组患者生存质量的比较

两组之间术前躯体疼痛、社会功能、心理健康以及总体健康情况的差异无统计学意义(P>0.05)。经过手术后，两组患者的躯体疼痛、社会功能、心理健康以及总体健康情况均显著高于术前，且联合治疗组患者的躯体疼痛、社会功能、心理健康以及总体健康情况均显著高于对照组(P<0.05；表4)。

表4 两组患者生存质量的比较(n=39)

2.4 两组患者并发症的比较

两组发生胆管积气、胆总管反流以及反流性胆管炎等并发症的差异无统计学意义(P>0.05；表5)。

表5 两组患者并发症的比较 单位：例(%)

3 讨 论

胆总管结石是临床较为常见的多发病之一[7]，近年胆总管结石发病率呈逐年上升趋势，有研究指出，胆总管结石的发病与生活习惯密切相关[8]。≥10 mm胆总管结石导致的胆总管堵塞程度及周边组织的炎性反应较大，严重影响患者生存质量[9]。临床对胆总管结石的治疗多采用胆总管切开取石。而≥10 mm结石并不宜通过胆总管网篮取石，需采用碎石器对结石粉碎后方能取出[10]。粉碎过程中碎末对局部组织具有刺激作用，甚至堵塞胆总管，极易造成患者病灶部位感染。所以在临床上适当扩张胆管对于治疗效果的改善具有重要意义。

本研究表明，在胆总管乳头切开手术过程中，及时对胆总管进行有效扩张，可有效降低术中对碎石仪器的使用，达到缩短手术时间的效果。联合治疗组一次结石取净率高，碎石器使用率低，且对于局部组织的应激反应以及炎性反应水平的降低均具有重要作用。此外，联合治疗可保护Oddi括约肌的组织结构，降低了术后胆总管结石的复发。但有美国大型医院研究表明，对患者进行EPLBD手术可导致胆管壁黏膜细胞受到反复刺激，增加胆管上皮癌变的风险[11-12]，有待进一步研究。在对直径≥10 mm结石的治疗中，通过对患者的胆总管进行扩张，可降低患者的机械碎石，故物理性增大胆总管直径已成为较大直径胆总管结石治疗中的有效疗法[13]。美国内镜医师学会已将EPLBD作为较大胆总管结石的主要治疗措施，但并非扩张气囊的直径越大治疗效果就越好[14]。随着扩张气囊的直径增大，括约肌的损伤程度越大，因此，应该选择合适的治疗气囊直径[15]。本研究对比两组患者括约肌功能，结果显示患者的括约肌基础压、括约肌收缩压高峰值、收缩频率均显著下降，胆总管痉挛、局部胆总管压力、炎性反应情况均显著降低，且联合治疗组生存质量明显高于对照组，以上均提示联合治疗利于患者的术后恢复。两组并发症比较，差异无统计学意义，提示联合治疗安全性高。

综上所述，直径≥10 mm胆总管结石患者采用EPLBD联合SEST治疗，患者的胆道括约肌功能显著改善，近期疗效良好，建议临床推广。