经阴道超声自由解剖成像技术联合血清β-HCG、VEGF对输卵管妊娠的诊断价值

徐新华， 胡庆兰， 邵 铃

(安徽省皖南康复医院 芜湖市第五人民医院 1.超声科，2.妇产科，安徽省芜湖市 241000)

异位妊娠是妇科常见的急腹症，其中以输卵管妊娠最为常见，约占全部异位妊娠的95%左右[1]。文献[2]研究指出，输卵管本身不具备受精卵生长发育的条件，如果受精卵在生长发育过程中导致输卵管破裂，则会严重威胁孕妇生命健康。此外，部分异位妊娠患者早期症状不典型，情况特殊，临床诊断效率低下，不断提高异位妊娠早期诊断率是目前临床致力研究的重点[3]。因此选择更有效的诊断方式行输卵管妊娠早期诊断，可使临床治疗方案的选择更具针对性，尽可能保留患者生育功能。经阴道超声自由解剖成像是一种新的超声后处理技术，其可对所采集的感兴趣区域容积数据进行任意角度和方向的正交、非正交切面成像，可获得更加立体、准确、全面的曲面结构平铺图像[4-5]，且能更直观地显示宫腔结构、子宫外形和内膜形态及宫旁立体空间位置关系。另一方面异位妊娠患者外周血中β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及孕酮等水平常异常表达，且研究发现其与异位妊娠存在一定因果关系[6]，是早期异位妊娠诊断常用的主要辅助指标。因此本研究采用以经阴道超声自由解剖成像为主，血清β-HCG、VEGF检测为辅的联合诊断方式对早期输卵管妊娠进行筛查，以期为临床异位妊娠提供更可靠且有效的早期诊断方案。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2017年4月—2020年8月于本院检查怀疑为早期输卵管妊娠的67例患者进行研究，年龄21～43岁，平均(27.6±6.9)岁，孕周4～6周，平均(4.9±0.4)周，孕次1～3次，平均(1.4±0.6)次。另随机选取同期于本院确诊的193例正常宫内妊娠者作为正常妊娠组，年龄21～43岁，平均(26.7±5.8)岁，孕周4～6周，平均(4.3±0.4)周，孕次1～3次，平均(1.5±0.4)次。两组入选患者年龄、孕周、孕次差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准，孕妇及家属均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合早期输卵管妊娠诊断：有明确的停经史(停经时间33～45天)或短暂停经后阴道不规则流血，血β-HCG检查阳性，子宫内膜厚度≤8 mm，妇科检查提示子宫略大并附件包块增厚伴有压痛，盆腔超声示子宫内无明显孕囊回声、宫旁现低回声区，临床症状表现为阴道少量不规则出血，下腹疼痛等；②年龄20～40岁，孕周≤6周；③均接受阴道超声检查及血清β-HCG、VEGF水平检测；④无严重急腹症、休克等表现；⑤近期内未服用各类激素或含激素类药物者；⑥临床资料完整。排除标准：①合并严重重要脏器功能障碍及内分泌紊乱基础病者；②既往有恶性肿瘤病史、心脏病及子宫畸形史；③认知及精神障碍无法配合者；④存在其他严重妊娠并发症者等。

1.3 经阴道超声自由解剖成像

患者入院后接受详细体格检查，采用LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪进行检查，腔内容积探头型号IC5-9-D，扇扫角度0°～120°，频率4～9 MHz。患者排空膀胱区截石位，IC5-9-D探头置入阴道，先行阴道常规二维纵向、横向及多方向超声扫查，观察子宫外形轮廓、肌层，盆腔及异位妊娠包块的回声、边界、位置及与子宫、卵巢的关系，测量其血流。调整探头角度及位置，选取子宫最佳矢状切面，根据包块位置及子宫位置、大小设定相应角度及容积，启动自由解剖(OmniView)模式，选用多线段画线方式从宫颈向宫底画线，调整取样厚度2 mm，得到宫腔图像，并适当调整图像X、Y、Z轴角度，以清晰显示宫腔、两侧子宫角、异位妊娠包块与宫腔的位置关系，观察病灶周围基层，详细记录诊断结果，由同一具有多年经验的操作医师完成。

1.4 血清β-HCG、VEGF检测及诊断Cut-off值的确定

抽取患者就诊当天外周静脉血5 mL，室温静置1 h，3 000 r/min离心10 min，取血清；采用放射免疫法测定血清β-HCG水平，采用酶联免疫法检测血清VEGF水平，β-HCG、VEGF检测试剂盒均购自罗氏公司，严格按照操作说明书进行检测。将所测得数据从小到大依次排列，设(n+1)X%=j+g，j为整数部分，g为小数部分，当g=0时，PX=X(j)；当g≠0时，PX=(1-j)Xj+gX(j+1)。通过直接计算法得出输卵管妊娠组血清β-HCG、VEGF的百分位数(P85～P15)，将β-HCG的P85，VEGF的P15作为两者诊断的Cut-off值。

1.5 观察指标

对比输卵管妊娠组与正常妊娠组血清β-HCG、VEGF水平；分析经阴道超声自由解剖成像诊断输卵管妊娠与临床确诊结果的一致性；计算血清β-HCG、VEGF的Cut-off值，分析各诊断项目单独诊断及三者联合诊断输卵管妊娠的灵敏度、特异度及准确率，探究其联合诊断的临床效能。

1.6 统计学分析

2 结 果2.1 超声表现

67例疑似输卵管妊娠患者最终确诊为输卵管妊娠48例(71.6%)，其中输卵管壶腹部妊娠31例，峡部妊娠15例，间质部妊娠2例；非输卵管妊娠19例(28.4%)。超声表现为子宫内膜明显增厚，宫腔内无胎囊光环，回声增多，表现呈多样性，有时可见子宫内膜分离征，形成假孕囊；未破裂型附件区可见类似妊娠囊的环状高回声包块，内为小液性无回声区，呈“Donut”征，部分类妊娠囊内见胚芽、卵黄囊及原始心管搏动；破裂型子宫旁包块较大无明显边界，内部回声杂乱，妊娠结构辨认困难；流产型附件区见边界不清的不规则包块，内部呈不均质高回声和液性无回声区等，典型超声表现见图1。

图1 输卵管妊娠超声表现

2.2 输卵管妊娠及正常宫内妊娠者血清β-HCG、VEGF含量比较

与正常妊娠组相比，输卵管妊娠组血清β-HCG含量明显降低，VEGF含量明显升高(P<0.05；表1)。

表1 两组血清β-HCG和VEGF含量比较

2.3 经阴道超声自由解剖成像及血清β-HCG、VEGF诊断输卵管妊娠的效能

根据公式计算得β-HCG P85为4 025.03，VEGF P15为345.89。本研究以血清β-HCG<4 025.03 IU/L、VEGF>345.89 ng/L作为诊断输卵管妊娠及正常妊娠的Cut-off值。

67例疑似输卵管妊娠患者经阴道超声自由解剖成像诊断为输卵管妊娠44例(65.7%)，非输卵管妊娠23例(34.3%)。经阴道超声结果显示自由解剖成像诊断输卵管妊娠的准确度为91.0%、灵敏度为89.6%、特异度为94.7%，与临床确诊结果的(Kappa值=0.862，P=0.000)，诊断一致性水平较好；血清β-HCG诊断输卵管妊娠的准确度为82.1%、灵敏度为81.3%、特异度为84.2%；VEGF诊断的准确度为83.6%、灵敏度为81.3%、特异度为89.5%(表2)。

表2 不同方法诊断输卵管妊娠的效能分析 单位：例(%)

2.4 经阴道超声自由解剖成像联合血清β-HCG、VEGF诊断的效率

经阴道超声自由解剖成像联合血清β-HCG、VEGF二者联合诊断的准确度为97.0%、灵敏度为97.9%、特异度为94.7%。综合对比发现联合诊断的临床效能显著优于任一单个诊断项目，其灵敏度、特异度及准确度较高，具有良好的临床诊断效能(表3)。

表3 联合诊断效能分析 单位：例(%)

3 讨 论

异位妊娠患者大多无特异性症状，仅表现为阴道少量出血及下腹痛，但其临床病情进展较为迅速，严重时患者短期内即可因失血性休克而引发死亡。慢性盆腔炎、盆腔手术史及输卵管炎症是导致异位妊娠的主要危险因素[7]。早期诊断是改善输卵管妊娠患者预后的关键，找寻更有效的诊断方案以提高异位妊娠早期检出率是临床研究的重点。

经阴道超声可获得常规二维超声不能获得的冠状切面，同时可清晰、立体显示组织、器官的整体解剖形态及多面图像信息，准确定位病变组织的部位、空间位置及形态，使检查结果更加直观，提高了临床诊断率，更具诊断优势[8-9]。超声自由解剖成像只需画一条线即可获得感兴趣区域任意解剖平面，操作简单便捷，且能追踪不规则曲面平铺成像[10-11]。因其能更加直观、立体地显示宫腔结构、子宫外形、子宫内形态及宫旁空间位置关系，近年被广泛应用于宫腔疾病的诊断。而本研究纳入经临床最终确诊为早期输卵管妊娠的48例通过以临床最终确诊结果为金标准，探究显示单独采用经阴道超声自由解剖成像诊断输卵管妊娠的临床效能准确度为91.0%、灵敏度为89.6%、特异度为94.7%，与临床确诊结果的Kappa值为0.862，诊断一致性水平较好(P=0.000)，临床漏诊率仍达10.4%。基于异位妊娠患者常出现病理性改变，单一的检测方法仍存在误诊及漏诊情况，临床处理不当将直接危及患者生命。

血清β-HCG是妊娠时分泌的特异性激素，正常宫内妊娠情况下，血清β-HCG在产妇排卵后的8～10天即可检出，其水平随孕龄的增加逐渐升高[12]。VEGF主要来源于滋养细胞及血管内皮细胞，可通过改善血管的通透性，促进血管内皮细胞分裂，诱导血管新生[13]，其与血清β-HCG均是临床诊断异位妊娠的常用指标。早期正常宫内妊娠，β-HCG分泌增加，每48 h升高>66%，若不足66%则说明异位妊娠概率较大[13]。当发生异位妊娠时，受精卵在宫外着床，患者子宫内绒毛膜发育不良或缺少蜕膜组织，引起滋养细胞分泌β-HCG减缓，β-HCG含量明显降低[14]，同时患者血清中VEGF表达量较正常宫内妊娠时明显增高[15]。而本研究经检测入组孕妇血清β-HCG、VEGF水平，发现输卵管异位妊娠患者血清β-HCG较正常宫内妊娠患者明显降低，VEGF明显升高，与既往研究报道一致。通过进一步探究将经阴道超声自由解剖成像与血清β-HCG、VEGF检测联合诊断输卵管妊娠的临床效能，显示联合检测诊断的临床效能显著优于任一单个诊断项目，其诊断准确度为97.0%、灵敏度为97.9%、特异度为94.7%，漏诊率明显降低至2.1%，具有更高的临床诊断效能。

综上所述，经阴道超声自由解剖成像联合血清β-HCG、VEGF诊断输卵管妊娠具有满意的诊断效能，其临床诊断灵敏度、特异度、准确率更高，漏诊率、误诊率更低，值得在临床广泛推广应用。