ICU存活患者环境感知及影响因素分析

张晓波，吕立文＊，周琴，林媛珍

（1.广西壮族自治区人民医院 急诊科，广西 南宁 530021；2.广西壮族自治区人民医院 病案室，广西 南宁 530021；3.广西壮族自治区人民医院 呼吸内科，广西 南宁 530021）

0 引言

重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU），是专门收治危重症患者，并对其进行严密监测和集中抢救的一个特殊治疗和护理病区。ICU集成了医院内多种现代化的仪器设备及先进的治疗手段，设有中心监护站可以24小时连续不断的密切观察患者病情变化，并配备了专业技术全面、反应快速、具有极强应变能力的综合素质过硬的医护人员，在人力、物力和技术上给予危重症患者最佳保障，从而降低危重症患者的病死率。随着科学技术的进步，危重症医学的蓬勃发展，危重症患者的生存率有了明显的提高。由于ICU特殊的医疗环境，进入ICU的危重症患者虽然得到了优质的监护和急救条件，但是患者除了承受疾病带来的痛苦[1]，同时也必须接受各种侵入性的操作，如气管插管、经外周静脉穿刺中心静脉置管等，以及与家人分离的痛苦。进入ICU的危重患者，常常被各种陌生的机器包围，各种管道（输液管道，胃管，尿管，气管插管等）极大的限制了患者的活动自由，仪器的报警声及气管吸痰的噪音，以及周围病友的抢救或死亡等不良事件都给患者极大的负性刺激，产生不良的情绪反应，影响患者机能恢复，延长住院时间，增加医疗费用，甚至加重病情，对患者近期和长期预后造成不良影响。有文献报道，ICU环境压力可以导致患者出现心理障碍，如应激障碍综合征、抑郁、躁狂[2]。因此了解经ICU救治存活患者对ICU环境压力的感知程度尤为重要。本研究旨在了解ICU存活患者环境压力源的感知程度，分析其影响因素，为下一步优化干预措施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料。采用便利抽样法选取2017年1月至2019年12月入住ICU的80例经ICU救治存活患者作为研究对象，其中男55例、女25例，年龄44～82岁，平均（65.78±6.48）岁；受教育程度：初中及以下26例（32.5%），高中22例（27.5%），大专及以上32例（40%）；婚娴状况：已婚74例（92.5%），离婚或丧偶6例（7.5%）；糖尿病：有21例（26.3%），无59例（73.7%）；高血压：有52例（65.0%），无28例（35.0%）；医保类型：城镇统筹医保52例（65.0%），城乡居民医保及新型农村合作医疗保险（简称城居农合）28例（35.0%）；入住ICU时间2～28 d，其中≤3 d8例（10.0%），4～10 d39例（48.75%），11～20 d 30例（37.5%），21～28 d3例（3.75%）；APACHE II评分（7.887±1.876）分，＜5分6例（7.5%）。纳入条件：①因病情危重入住我院ICU患者。②经救治因病情好转而转出ICU患者。③患者转出ICU时神志清楚，健康条件可以配合调查。④同意参加本课题并签署知情同意书。排除条件：①转出ICU时仍有意识障碍。②有认知功能障碍、精神分裂等病史，不能真实表达其意愿患者。③存在听力障碍、理解障碍者。④身体一般状态不足以完成本课题调查者。⑤不同意参加本课题的患者。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 调查工具：①一般资料调查表：包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、既往史、医疗保险情况、入住ICU时长等。②急性生理学及慢性健康状况评分（APACHE II 评分）：患者入住ICU24小时内判断预后最常用的一个评分系统，包括年龄、急性生理、慢性健康状况。分值范围0～71分，分值越高表示病情越严重[3]。③ICU环境压力源量表（ICUESS）：采用的是沈玮汉化的中文版。本量表包含物理环境、人文环境、治疗环境及自身感受四个不同维度。以上每个条目按Likert 4级评分，为1～4分，1分表示无压力，2分表示轻度压力，3分表示中度压力，4分表示重度压力，共42个条目。分数越高表示感受的压力越大。本量表的Cronbach’s α系数为0.93，各维度Cronbach’s α系数分别为0.81、0.85、0.75和0.86。

1.2.2 资料收集：一般资料在患者入住ICU期间通过查阅病历及询问患者或家属获得，APACHE II评分：患者入住ICU24h内根据最差的血气分析及其生命体征计算，ICU环境压力源量表则是患者转出ICU后由患者自行填写，填写困难者由调查者代填。

1.3 统计学分析。采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布用表示，计数资料用百分比表示，单因素分析采用独立样本t检验和方差分析，因变量是连续性变量，多因素分析用线性回归分析，以P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 本组患者在ICU期间主要压力源及ICU环境压力源感知得分情况。本组患者在ICU期间，得分最高的前5个压力源分别是：带有口或鼻腔插管、口渴、想念家人、不能入睡、被管道束缚，具体得分详见表1。ICU压力源各维度得分情况详见表2。

表1 ICU环境压力源评分最高的前5压力源（）

表1 ICU环境压力源评分最高的前5压力源（）

压力源 得分带有口或鼻腔插管 3.748±0.6147口渴 3.730±0.5961想念家人 2.041±1.2835不能入睡 2.517±1.2368被管道束缚 2.129±1.7825

表2 ICU压力源各维度得分情况（）

表2 ICU压力源各维度得分情况（）

维度 分数自身感受维度 20.104±3.047治疗环境维度 18.327±2.058人文环境维度 16.016±2.232物理环境维度 14.346±4.116总分 68.793±11.453

2.2 不同人口学特征。ICU存活患者ICU环境压力源得分情况研究显示，性别、医保类型、住ICU时间、APACHE II评分在ICU环境压力源感知程度上，差异均有统计学意义（P＜0.05），具体见表3。

表3 不同人口学特征ICU救治存活患者ICU环境压力源得分情况（）

表3 不同人口学特征ICU救治存活患者ICU环境压力源得分情况（）

项目 n 得分 统计值 P性别 - - 1.119 0.002男55 69.666±10.297 - -女25 63.486±8.075 - -医保类型 - - 0.987 0.031城镇统筹医保 52 70.125±10.598 - -城居农合 28 66.000±8.995 - -入住ICU时长 - 3.167 0.027≤3 d 8 65.397±7.882 - -4～10 d 39 68.846±11.697 - -11～20 d 30 72.583±12.831 - -21～28 d 3 74.333±3.502 - -APACHE II评分 - 4.038 0.001＜5分 6 61.556±4.419 - -≥5分 74 68.311±10.229 - -

2.3 ICU环境压力源感知程度的多因素分析。ICU救治存活患者的环境压力源得分作为因变量，以单因素分析中P＜0.05的因素作为自变量纳入多因素回归方程中，分类变量性别、医保类型以0、1输入、APACHE II 评分及在ICU居住时间以原值输入，详见表4。

表4 ICU环境压力源感知程度多元线性回归分析

3 讨论

3.1 ICU救治存活患者ICU环境压力源评估中的主要压力源。通过对各个压力源的得分排序，排名前五名的压力源分别是：带有口或鼻腔插管、被管道束缚、想念家人、不能入睡、口渴；其中第一项与祝利花[4]等的研究结果一致，原因是由于ICU患者多气管插管时与外界无法正常沟通，无法表达自己的需求。由于现在有创治疗越来越多，如连续性有创动脉监测、床旁血液净化等，均需维持一定的体位，甚至制动，故存在被管道束缚的不适。想念家人方面与沈玮等[5]的结论一致，这可能与监护室实行严格的探视制度有关。既往有研究调查显示，疼痛代替口渴排在前五位，而疼痛在本研究中未进前五名，可能是研究对象不同，也与随着重症技术及治疗观念的发展，患者的镇静、镇痛治疗越发的获得重视，也能够减轻患者疼痛感[6]。

3.2 ICU救治存活患者ICU环境压力源感知程度及其影响因素分析。本研究表明，ICU救治存活患者对ICU环境压力源感知程度得分低于曹晓东[7]等对肺移植术后患者对ICU环境压力 源感知程度测量的结果。这可能与ICU救治存活患者病情轻重不一，病种不同有关。本研究结果显示，影响患者对ICU环境压力源感知程度的因素包括患者的性别、医保类型、入住ICU时长、APACHE II评分，这些因素能解释得分差异总变异量的38.4%。①性别。性别是影响患者ICU环境压力源得分的影响因素，这与林桦等[8]的研究结果一致，男性多作为家庭的“顶梁柱”，承担了更多家庭责任，入住ICU后由于无法对自己的生活起居负责，同时犹豫担忧费用问题等，承受的压力也较女性更大。因此，医务人员应耐心细致，有效倾听并及时给予回应。②医保类型。本研究中，城镇统筹医保与城乡居民医保及新型农村合作医疗保险相比，城乡居民医保及新型农村合作医疗保险的患者对环境压力源的得分普遍高，与城镇统筹医保患者相比，镇统筹医保患者多数收入来源稳定，家庭经济优越，而城乡居民医保及新型农村合作医疗保险的患者经济负担比较重。稳定收入及家庭经济情况是影响患者感知ICU环境压力的影响因素。家庭经济不佳的患者心理压力大，对环境的感知压力也大。因此需对城乡居民医保及新型农村合作医疗保险患者给予关注，及时进行心理干预及评估是否可转出ICU。③APACHE II评分。APACHE II评分是ICU常用来评估患者预后的工具。APACHE II大于20分的患者病死率明显增加，评分高的患者需要更多医学干预及治疗措施，这些医疗措施同时会获得医护人员更多的关注及需要进行更多的有创操作，容易使患者对ICU治疗环境产生一定的压力。因此在治疗时做好解释工作尤为重要。⑤入住ICU时间。本研究患者入住ICU时间为2～28 d，结果显示患者入住ICU时间越长，感知压力也越高，这与马晓欢等[9]调查结果一致。陌生的环境，各种有创操作，与家属的分离，时间越长消极情绪越严重，感受的压力也越大。对于长时间入住ICU患者，应做好心理疏导，采取相应措施转移患者注意力，以降低患者对ICU环境压力的感知。

有研究表明，由于ICU环境的特殊性及必要性，患者承受了很大压力，而且患者对ICU压力的感知会直接影响患者情感认知水平和预后[10]。本研究表明，对于ICU救治存活患者，ICU环境压力源得分最高的是患者自身感受维度，这也与感知到的主要压力源“带有口或鼻腔插管、被管道束缚”相对应，这就要求医务人员注重患者自身感受，在不影响病情及治疗的情况下重视患者的舒适需求，针对不适感觉采取针对性措施，对于重点人群重点压力源采取积极有效的干预措施。