PDCA循环管理法在我院外科质子泵抑制剂使用中的运用

刘涛，叶银梅，刘煜，于文彬，马鹏，蔡江霞，张笑颖

（巴音郭楞蒙古自治州人民医院，新疆 库尔勒）

0 引言

质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitor, PPI）通过抑制胃壁细胞上的H+/K+-ATP酶，强而持久地抑制胃酸分泌，目前PPI广泛用于治疗胃食管反流病、消化性溃疡、幽门螺杆菌感染、上消化道出血、卓-艾综合征等酸相关性疾病。应激性溃疡（Stress Ulcer, SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡[1]等。

国内相关报道显示，77%以上使用PPI的住院患者属于预防性用药，预防性使用的比例高达67.98%，无适应证用药最为常见，其次为用法用量不适宜、溶剂选择不当、存在药物相互作用、用药疗程过长等[2]。为规范我院外科临床使用质子泵抑制剂，我院采用计划（P）、执行（D）、检查（C）、处理（A）循环管理法（PDCA）实施全程环节质量控制[3]，制定了我院外科PPI合理使用相关规定，以《应激性溃疡防治专家建议（2018版）》《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》《美国东部创伤外科协会发布的SUP指南》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等为点评标准，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于医院2019年6月至2020年12月使用PPI病历1800份，其中干预前组（2019年6~12月）使用PPI的病历600份；干预组-1（2020年1~6月）使用PPI的病历600份；干预组-2（2020年6~12月）使用PPI的病历600份。

1.2 统计学方法

采用SPSS 16.0版统计学软件分析，组间数据资料的比较采用χ2检验，P<0.05表示其差异有统计学意义。

1.3 计划与目标（Plan）

（1）分析原因，首先所有成员通过头脑风暴法，将可能造成的原因按照人、机、料、法、环等因素总结，采取根本原因分析法[4]，找到我院PPI使用不合理的主要原因是：主管部门培训和监管力度不到位，以及没有制定我院外科PPI使用管理规范，信息系统未能进行有效干预等问题的出现。其次，我们决定试行运用PDCA循环管理法实施进行干预。

（2）制定计划，制定我院外科PPI使用管理规范，以2019年6~12月PPI用药规范使用率作为对照组，按6月为一个阶段，通过两个阶段PDCA循环管理，对2020年1~12月使用PPI展开管理。力争到2021年，我院外科PPI使用规范率达到90%以上。

1.4 培训与实施（Do）

1.4.1 开展培训

临床药师开展培训，并举办PPI临床合理使用的继续教育培训讲座，出现问题较多的科室进行培训并考核。

1.4.2 加强监管

临床药师每月对PPI进行专项点评。抽取每月100份病历，认真点评并审查。

1.4.3 及时沟通

日常药师查房过程中，对PPI的使用进行督促，发现问题与医生交流沟通。

1.5 检查与落实（Check）

每季度对发现的问题进行交流与学习，提出有效、适宜的的解决办法。合理用药质控督查小组，对不合理用药科室进行反馈并督查。对经过2次沟通仍不改正的问题科室，院周会进行通报与批评，按奖惩办法给予相关处罚。

1.6 效果评估和改进（Action）

通过对PPI合理使用的培训教育和主管部门的督导，临床医师得知PPI合理使用的重要性。干预后PPI预防用药不适宜、药品剂型、给药途径不适宜、遴选的药品不适宜等问题明显下降。

2 结果

经过PDCA循环管理的干预，PPI预防用药不适宜、药品剂型或给药途径不适宜、遴选的药品不适宜、用法、用量不适宜PPI的所占百分比分别由42.5%，18.5%，11.0% 和12.7% 降至5.33%，2.00%，3.50%和0.34%。我院外科PPI的合理使用率从干预前7.5%上升至干预后87.83%。经组间比较其差异有统计学意义（P<0.05）。干预前后PPI使用情况，见表1。

表1 干预前后PPI使用情况（n, %）

3 讨论

3.1 干预效果评价

干预前（2019年6~12月）我院外科PPI预防用药不适宜42.5%，占有较大的比例，主要表现：a.骨科、普外科、泌尿外科、神经外科、肿瘤外科等手术预防不适宜应严格掌握手术预防性使用PPI的指征和用药疗程，手术病例病程中须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。b.一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。c.骨科、神经外科预防激素所致胃黏膜损伤使用PPI应严格评估胃肠道出血风险，必要时再给予PPI。药品剂型或给药途径不适宜18.5%，国内外多个肿瘤化疗止吐指南共识提及PPI可用于化疗呕吐的防治[5-6]，但基于目前的证据，不建议在常规化疗中使用PPI进行预防呕吐或可能发生的上消化道症状。若患者并发消化道症状可予短期PPI对症处理，且应尽量给予口服剂型；手术后合并一些轻症的消化道不适症状，能口服给药的，选用注射/静脉滴注给药。遴选的药品不适宜11.0%儿童使用泮托拉唑及兰索拉唑安全性尚未确定，尚无使用经验，而没有优选奥美拉唑[7]。PPI用于妊娠妇女的临床资料有限，应充分评估患者的风险和获益。PPI可少量通过血乳屏障，在哺乳期不建议使用[8]。用法、用量不适宜12.7%，单次用量过大，泮托拉唑钠60 mg，qd或60 mg，bid，严重肝功能损伤需调整艾司奥美拉唑用法用量的而未作调整的，还继续用40 mg，qd或bid。

经过PDCA循环管理模式两阶段干预。PPI预防用药不适宜率5.33%，药品剂型或给药途径不适宜占2.00%、遴选的药品不适宜占3.50%、用法、用量不适宜占0.34%，较干预前明显下降，但用药规范使用率87.83%，未达到预定的90%，说明不合理使用情况还存在，后期还需加强监管，做好沟通工作。总之，经过PDCA循环管理干预后，干预效果突出。

3.2 管理工具带来的帮助

实践中，通过PDCA管理工具的实施，进一步提高了我院外科医师合理使用PPI的意识；通过制定我院外科PPI管理规范，无预防指征使用PPI减少、药品剂型或给药途径不适宜降低等，降低患者的住院费用及潜在的不良反应风险。通过PDCA循环管理后，我院外科不合理使用PPI得到了控制，医师针对患者使用情况，还能在病历中做出用药的分析记录，进一步达到了规范性地使用PPI。