感控形势下外科术后伤口管理流程的构建

王懿，万光明，陈沛

医院感染的预防与控制是当今医疗机构面临的重大挑战，关系到医疗质量、患者和医务人员的安全。如果管理不当，大大增加了院内感染发生的风险[1]。在临床治疗中换药室作为手术切口和外伤创面换药拆线的场所，具有工作量大、患者多等特点，易导致病毒微生物的聚集。在新冠疫情防控的新形势下，要求做到严格的人员进出管理，原有的换药拆线流程难以适应新形势的变化。上海市胸科医院整合资源，搭建安全有效的术后伤口换药拆线平台,努力让患者获得更温馨、便捷的服务。现将相关应对策略总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集上海市胸科医院2019年12月至2020年2月术后伤口换药拆线患者316例为对照组，其中男性患者147例，女性患者169例，年龄(54.52±14.03)岁，按常规手术出院后在病房换药拆线。收集2020年2-4月术后伤口换药拆线患者321例为观察组，其中男性患者157例，女性患者164例，年龄(54.05±14.35)岁，按照新制定的术后伤口换药拆线应对策略，在门诊集中处理。2组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 构建术后换药拆线流程 将术后伤口换药拆线工作从原先的属地化管理，转变为门诊集中管理。运用追踪法，护士按照原先的换药拆线流程进行每一步骤的追踪并分析，发现问题主要集中在：(1)患者术后需要往返于门诊与住院大楼；(2)住院大楼电梯等待时间长；(3)等待手术组医生时间过长；(4)缴费不方便。另外，根据疫情防控要求，梳理医疗安全隐患，完善组织架构，建立门诊换药室，做到术后换药拆线集中化管理。

1.2.2 门诊换药室环境准备 将换药室设立在外科普通门诊诊室旁边，便于医生、复诊患者进行伤口处置。换药室合理划分活动区域，如清洁区、污染区和换药区，同时用醒目的标志进行标注[2]。诊室内设有流动水洗手设施。严格执行无菌管理制度，无菌物品与非无菌物品分开放置，做到定点放置、定量供应、专人负责。

1.2.3 完善消毒隔离制度 门诊每一楼层安置次氯酸空气消毒装置(台/50 m2)。换药室诊室内新增空气净化器一台。每日至少2次紫外线灯进行消毒，30 min/次。操作前后严格执行手卫生，2名患者之间更换手套，同时对物表进行擦拭消毒。如遇感染伤口，还需紫外线灯消毒30 min后方可进行下一位患者的操作。物表消毒:使用75%的酒精对诊室内所有物品进行擦拭消毒；1%的过氧化氢湿巾进行桌面擦拭消毒；1 000 mg/L有效氯消毒液对地面进行消毒[3]。实施空气及物表检测1次/月。

1.2.4 建立患者及陪客管理制度 保证一病人一陪护。疫情期间，要求患者及家属佩戴口罩，最大限度减少交叉感染。坚持“一室一患”的原则，预约制度缩短候诊时间，避免人员聚集现象。患者及家属在进入门诊前及进入门诊后须经过体温筛查3次并按实填写相关告知书，切实做到流行病调查及就诊两不误。

1.2.5 落实岗前培训 设立门诊换药室专职护士1名，非专职护士5名，均为本科学历，具有5年以上胸外科工作经验。制定换药室岗位职责、工作流程、复杂伤口处理流程、特殊感染患者转运流程等。完成岗前培训，加强特殊时期防疫感控培训。护士穿工作制服，一次性工作帽，外科口罩，加强手卫生。操作前，医护人员清洗双手，佩戴无菌手套和无菌帽。操作后，按要求做好用物处理及环境消毒。

1.3 观察指标

比较2组患者伤口感染发生率以及患者满意度 按照中华医院感染专业委员会制定的我国医院感染标准[4]中关于手术部位感染的诊断标准对患者术后伤口感染进行评估,不论伤口的深浅, 手术后出院前伤口和周围出现红肿的症状或不能判断的症状, 即为伤口感染。患者满意度按照上海市胸科医院患者满意度调查表进行测评，共10个条目，每一条目0～10分。患者换药结束后，由当班护士发放调查问卷并收回。共收集对照组患者满意度测评表共316份，观察组满意度测评表共321份。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。患者满意度采用两独立样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 伤口感染发生率比较

观察组与对照组患者伤口感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组术后换药拆线患者伤口感染发生率的比较[例(%)]

2.2 患者术后伤口换药拆线满意度比较

对照组患者满意度评分为91.58±10.92；观察组患者满意度评分为97.13±6.70，2组患者满意度评分差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

3 讨论

3.1 感控形势下，对术后伤口换药拆线做集中管理，降低了因人员流动引起的感染风险

发生医院感染，不仅带给患者极大的痛苦，也给医院造成社会效益和经济效益的双重损失，严重影响医疗质量安全[5-6]。医院感染的发生，还将增加患者、医院和国家的公共卫生负担，目前已成为国际关注的热点。在感控形势下上海市胸科医院调整术后患者换药拆线流程，合理安排门诊人力资源，重新设立门诊换药室，优化术后伤口换药拆线流程。对于患者及家属的管理，遵循“严格依循指南、减少人员流动、人员分类防控”的总原则[7]。确保患者安全治疗，并维护住院大楼有序的就诊次序。从以上结果可见，术后伤口换药拆线流程改变前后，患者的感染率无明显差异(P>0.05)。研究表明对术后伤口换药拆线集中管理后，诊疗效果无明显改变，但大大的控制了人员进出住院大楼的数量。在门诊集中管理，将人流集中化，降低了因人流管理不当引起的感染风险。

3.2 感控形势下，对术后伤口换药拆线做集中管理，有利于加强疫情防控措实施

将术后出院患者的换药拆线工作由住院大楼前移至门诊做集中管理，对所有患者家属进行相关筛查，有效地对人流进行管控是预防交叉感染及相关疾病传播的关键。在门诊大楼进行集中管理，对患者详细询问流行病学史、提高警惕，三级排查确保所有就诊患者、家属及医护人员的安全。在328例观察组患者中，有1例患者在进入医院大门及门诊大厅时体温正常，无流行病学史，血常规指标正常。但在进入门诊换药室前，患者出现发冷发抖症状，门诊换药室护士再次给予体温监测，测得体温37.9 ℃，经特殊通道将患者送于急诊，完善相关登记后，建议患者前往发热门诊进行排查。由于患者在门诊大楼均一人一诊室，出现特殊情况，可以把接触范围降低至最小。术后伤口换药拆线的集中化管理有效地降低了感染风险。

3.3 感控形势下，对术后伤口换药拆线做集中管理，提高了患者满意度

随着现代医院管理的发展，专科医院对于患者术后伤口换药拆线大多在病区由手术组医生完成。优点在于属地化的管理能让手术医生对患者的病情有连续性的观察。但是，手术组医生的时间不固定，往往造成患者的长时间等待。将术后换药拆线工作集中管理后，为了不耽误手术医生的诊疗时间，术后换药拆线患者均进行网上门诊预约。门诊换药室设立在普通外科门诊隔壁，保证了患者复查、换药拆线合二为一，大大提高了手术医生的工作效率。减少了患者家属从门诊到住院大楼的往返，提高了患者的满意度(P<0.01)。

术后伤口换药拆线的集中化管理，对于当下高强度的医疗环境是必不可少的。尤其是在面对公共卫生突发事件，无论是管理者还是临床医务人员都缺乏足够的应对经验[8-9]，故而要依据国家卫生健康委员会颁发的各种文件，通过医院感控专家的指导，继续充分考量特定的诊疗环境，并根据相关管理体系的实践效果反馈不断改进。