内镜下逆行阑尾炎术治疗急性阑尾炎患儿的效果观察及对免疫功能和炎症因子水平的影响

郑环宇，夏巨坤

急性阑尾炎是5岁以上儿童常见的外科疾病，约占小儿急腹症的15～20%，其早期症状较为隐匿，且患儿配合度较低，若不及时有效诊断和治疗，将会延误最佳治疗时机，威胁患儿生命安全[1-2]。传统开腹阑尾切除术(open appendectomy, OA)已开展近100多年，具有手术操作简单、技术成熟及疗效好等优势，已成为临床治疗急性阑尾炎的首选方式，但常规开腹手术切口较大，术后并发症发生率较高，延缓术后恢复时间[3-4]。董翼等[5]荟萃分析显示，阑尾切除术极易引发肠梗阻、局部脓肿及肺部感染等并发症，且会存在切除正常阑尾的情况，而保守治疗阑尾炎在确保安全性的同时亦具有确切的临床疗效。目前临床保守治疗以阿莫西林等抗生素为主，但其仅能控制病情，复发率较高，而内镜下逆行阑尾炎治疗术(endoscopic retrograde appendicitis therapy, EART)是一种新型阑尾炎治疗方法，主要通过冲洗、取石及支架引流等方式缓解阑尾炎症状，改善患者发热、腹痛等临床表现，其在成人急性非复杂性阑尾炎保守治疗中已取得较好的疗效[6-7]，但其具体应用于小儿急性阑尾炎的治疗及其在免疫和炎症反应方面的研究相对较少，因而本研究比较2种手术治疗小儿急性阑尾炎的临床疗效及其对炎症因子和免疫功能指标的影响，旨在为小儿急性阑尾炎治疗方式的选择和保守治疗阑尾炎的推广等方面提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年2月至2019年6月沈阳急救中心收治的162例急性阑尾炎患儿，其中男性94例，女性68例；依据随机数字表法，随机将患儿分成试验组和对照组，各81例。对照组患儿行OA治疗，试验组患儿行EART治疗。纳入标准：(1)所有患儿均能耐受手术，均经具体临床表现、血液学指标、B超或CT等影像学检查确诊为急性阑尾炎[8]；(2)年龄(10.2±2.3)岁，范围2～16岁；(3)病例资料齐全、完整者；(4)临床医师向患儿家属介绍手术指征和可能发生的并发症，且患儿家属知情同意本研究。排除标准：(1)合并凝血功能障碍、出血性疾病或自身免疫疾病者；(2)合并肝、肾、心等重要脏器功能衰竭者；(3)不耐受麻醉、OA或ERAT治疗者；(4)穿孔、腹腔脓肿等复杂性急性阑尾炎和局限性腹膜炎或急性腹膜炎者；(5)通过B超、CT等影像学观察病例情况，确认为阑尾即将穿孔者。2组患儿在年龄、性别及临床表现等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 试验组与对照组受试者基线资料比较

1.2 治疗方法

本研究手术均由同一团队进行，2组患儿术前均经系统评估病情，确认手术指征，术前应用1.5 L温水行肠道灌肠操作，均行全身麻醉，术前30 min常规抗菌素静脉滴注，手术结束后，继续行抗感染治疗至体温和白细胞水平恢复正常。

1.2.1 内镜下逆行阑尾炎治疗术 首先，结肠镜检查时需仔细观察盲部黏膜和回肠，尤其是阑尾内口及其周围黏膜，排除回肠末端和回盲部位其他病变，应用内镜透明帽技术暴露阑尾，在内镜辅助下行阑尾腔插管操作；其次，插管成功后，吸取脓液，降低阑尾腔内压力，并在X光线等影像学引导下注射造影剂入阑尾腔，直观显示阑尾形态和官腔狭窄位置；然后，应用生理盐水冲洗脓液，应用取石球囊取出粪石；最后，针对阑尾腔内脓液或造影结果显示阑尾腔狭窄者，在内镜和X线的基础上，沿着导丝放置阑尾塑料支架，不仅可引流脓液，还可以发挥支撑作用，降低阑尾腔内压力，支架引流约1周后拔除阑尾支架。

1.2.2 传统开腹手术 经过麦氏点做常规切口，逐层切开腹腔壁，最终进入腹腔，通过牵拉腹膜以保护切口，并沿着结肠寻找阑尾，顺向切除阑尾，同时对残端双道结扎，缝合残端黏膜，应用生理盐水等冲洗腹腔内脓液和渗透液，最终逐步逐层缝合手术切口。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标 记录2组患儿手术时间、术后体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、卧床时间、住院时间和术后胃肠功能恢复时间等指标[9]。

1.3.2 炎症因子 分别于术前1 d、术后1 d和术后7 d抽取患儿空腹外周血，应用德国Hettich ROTOFIX32A离心机，离心速度3 000 r/min，离心半径10 cm，温度0 ℃，离心10 min，获得上清液即为目标血清，应用联免疫吸附法检测患者血清肿瘤坏死因子α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)和白细胞介素-8 (interleukin-8, IL-8)等指标，试剂盒购自上海恒斐生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书指示完成检测操作。

1.3.3 免疫功能 分别于术前1 d、术后1 d和术后7 d采集患儿空腹肘静脉外周血，加入EDTA-K2抗凝剂，应用Novocyte型号流式细胞仪对病人CD3+、CD4+和CD8+T淋巴细胞的水平进行测定，试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书指示完成检测操作。

1.3.4 并发症 记录2组患儿并发症发生情况，OA会出现肠梗阻、切口感染、腹腔脓肿及肺部感染等；而EART后出现消化道穿孔、出血、支架移位及浆膜炎等。

1.3.5 随访 2组患儿术后均随访6个月，均获得随访，随访内容以腹痛情况、再就诊及再住院等情况为主，且重点记录试验组患儿有无阑尾炎复发情况，对照组患儿有无术后肠梗阻和再手术情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以(x±s)表示，行t检验，不同时间点行重复方差分析法；计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标

试验组患儿手术时间、术后体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、卧床时间及术后胃肠道功能恢复时间等明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 试验组与对照组患儿围术期指标比较(x±s)

2.2 炎症因子

2组患儿术前1 d和术后7 d炎症因子指标差异无统计学意义(P>0.05)；2组患儿术后1 d血清TNF-α、IL-6和IL-8水平较术前1 d均明显提高，且试验组患儿血清TNF-α、IL-6和IL-8水平明显低于对照组(P<0.05)；2组患儿术后7 d血清TNF-α、IL-6、IL-8水平较同组中术后1 d均明显降低(P<0.05)。见表3。

表3 试验组与对照组患儿炎症因子比较(x±s)

2.3 免疫功能

2组患儿术前1 d和术后7 d免疫功能指标差异无统计学意义(P>0.05)；2组患儿术后1 d较同组术前1 d血清免疫功能明显降低，且试验组患儿免疫功能明显高于对照组(P<0.05)；2组患儿术后7 d免疫功能指标较同组中术后1 d明显升高(P<0.05)。见表4。

表4 试验组与对照组患儿免疫功能比较(x±s)

2.4 并发症

试验组患儿出现1例消化道穿孔、2例出血和1例支架移位，对照组患儿出现3例肠梗阻、2例切口感染及1例肺部感染。试验组患儿并发症总发生率为4.94%(4/81)，低于对照组的7.41%(6/81)，差异无统计学意义(χ2=0.426,P=0.514)。

2.5 随访

随访期间，试验组患儿3例右下腹疼痛，且疼痛程度较低，均自行缓解；1例复发阑尾炎，经过抗生素治疗控制病情。对照组患儿出现5例右下腹疼痛，其中3例程度较低，自行缓解，2例送至医院保守治疗；5例患儿家属表示在意术后瘢痕。

3 讨论

急性阑尾炎是指在形成粪石和阑尾腔狭窄的基础上发生阑尾管腔阻塞的疾病，阑尾腔梗阻后，破坏机体正常血液循环，损伤黏膜，诱发炎症感染，引发腹部疼痛，降低患者生活质量[10-11]。临床治疗急性阑尾炎以根治术为金标准，可有效缓解下腹疼痛及发热等临床指征，但相关临床研究显示，阑尾炎切除术易发生肠梗阻、切口感染等，发生率高达20%，虽然可经相应治疗缓解症状，但仍是临床治疗的主要问题[12]。随着医学技术的提高，保守治疗的优点正逐步被临床采纳，其中ERAT归属于保守治疗范畴，其是在胰胆管造影术基础上开发的新型急性阑尾炎保守治疗术[13-14]。潘宏伟等[15]证实，与腹腔镜阑尾切除术相比，ERAT可有效缩短手术时间、减小术后愈合时间，同时降低并发症发生率，并且安全性较高。但目前ERAT针对小儿急性阑尾炎的研究相对较少[16]。本研究探讨ERAT与OA治疗急性阑尾炎患儿的效果对比及对患儿免疫系统、炎症因子水平的影响，旨在为临床治疗小儿急性阑尾炎、论证保守治疗有效性等提供依据。

不同手术方式的临床疗效主要以围术期指标为评估标准，该研究表明，试验组患儿手术时间、术后体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、卧床时间及术后胃肠道功能恢复时间等明显低于对照组(P<0.05)，提示ERAT治疗小儿急性阑尾炎具有较好的效果，分析认为，开腹手术创伤较大，切口在挤压和牵拉等作用下易发生水肿和感染等事件，术后愈合能力差，同时手术过程中腹腔内渗液可能污染手术切口，延长住院时间[17]；而ERAT在内镜下微创改善病症，具有创伤小、恢复快等特点，同时ERAT术保留阑尾，降低机体应激反应，因而ERAT术在缩短手术时间、白细胞恢复时间、胃肠道功能恢复时间等方面具有显著优势。手术本身是一种创伤，机体应激反应会引发全身炎症反应和免疫功能的改变，刺激巨噬细胞分泌TNF-α，高水平TNF-α可损伤正常组织；IL-6在多种细胞因子诱导和刺激下产生，并通过T淋巴细胞促进炎症因子释放，加重炎症反应[18]；IL-8属于趋化因子，可通过与中性细胞受体结合发挥趋化作用而调控机体炎症反应[19-20]。CD3+是成熟T淋巴细胞标志，CD4+可增强机体吞噬细胞抗感染和免疫应答作用，CD8+可特异性杀死靶向细胞，因而CD3+、CD4+和CD8+可表征免疫功能[21]。本研究比较ERAT和OA 2种治疗方法在急性阑尾炎患儿中对免疫功能和炎症因子影响的结果发现，2组患儿术后1 d血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均明显升高，且试验组患儿血清TNF-α、IL-6和IL-8水平明显低于对照组(P<0.05)；而2组患儿术后1 d，其血清免疫功能明显降低，且试验组患儿免疫功能明显高于对照组(P<0.05)，提示ERAT术对机体免疫系统破坏程度低。传统意义上阑尾是无价值的人体器官，但越来越多的研究表明，阑尾中具有丰富的淋巴组织，可摄取血液中病原体，不仅可发挥免疫功能，还可复制和增强机体免疫功能[22-23]。切除阑尾可破坏机体正常免疫系统构成，影响恢复，同时阑尾中正常菌群平衡可增强肠道免疫功能，缩短术后恢复时间，因而ERAT后1 d炎症反应和免疫功能均优于开腹手术。此外，并发症和随访结果表明，二者均发生消化道穿孔或肠梗阻等特异性并发症，但其差异无统计学意义，均经抗感染等保守治疗恢复正常。同时，ERAT虽有1例复发案例，但经保守治疗后患儿恢复正常，且对照组中有5例患儿家属表示在意术后瘢痕，而在试验组中未见相关反馈，提示ERAT在体表方面未见任何疤痕，对2～16岁患儿来说，术后皮肤外表美观可降低其自卑感等心理问题的发生率，因而ERAT在创伤小、恢复快、保留免疫功能及术后美观等方面具有独特的优势。本研究对象仅有162例急性阑尾炎患儿，研究样本数较少，后续需纳入多中心研究样本，以验证ERAT的治疗优势和结论的可靠性。

综上所述，ERAT可在保留免疫功能和降低炎症反应的基础上提高手术临床疗效，安全有效，值得临床进一步研究并推广。