肝总管直径≤5 mm顿挫型胆总管囊肿行腹腔镜胆肠吻合的方法初探

陈立才，刘江斌，徐伟珏，盛庆丰，吕志宝

(上海市儿童医院，上海交通大学附属儿童医院普通外科，上海，200062)

先天性胆总管囊肿是小儿外科较多见的胆道畸形，在先天性结构畸形病变中占3%～8%，以胆道囊状扩张为畸形特征，好发于亚洲儿童，存在恶变风险，彻底切除囊肿+肝总管空肠Roux-en-Y吻合是治疗此病的标准方法。近年，随着我国腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜手术成为治疗胆总管囊肿的金标准术式。肝管-空肠吻合是其最困难的环节之一，尤其肝总管直径≤5 mm时进行胆肠吻合存在很大的挑战，由于吻合口狭小，且在腹腔镜下操作，容易造成术后吻合口狭窄[1]。本研究拟总结我院胆总管囊肿腹腔镜根治术中肝总管直径≤5 mm时胆肠吻合的经验，对胆肠吻合的方法及技巧作一总结，并对术后中远期疗效进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年1月至2019年4月上海市儿童医院为6例患儿行腹腔镜胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术的临床资料，6例均为顿挫型胆总管囊肿，男1例，女5例；9个月～4岁，平均(25.5±14.7)个月。6例患儿中转氨酶升高5例，血胆红素升高2例，囊肿感染2例，合并胰腺炎1例。术前行腹部增强CT、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)(图1a)。

1.2 手术方法 患儿腰部垫高，取头高脚低位，采用4孔法施术，脐孔穿刺10 mm Trocar，右中腹穿刺5 mm Trocar，分别在右腋前线与右肋缘下交叉点下1 cm、肝左叶下缘2 cm处穿刺3 mm Trocar。胆囊底自右上腹部Trocar孔提出，注入50%碘海醇行胆道造影(图1b)。丝线经腹壁悬吊镰状韧带显露肝门，电钩游离胆囊，结扎切断胆囊动脉，先游离囊肿前壁，再游离囊肿后壁，打开囊肿前壁，吸出胆汁，横断囊肿后壁，新生儿输尿管镜观察胰管开口位置、左右肝管开口位置，观察肝总管有无狭窄，发现并冲洗胆道结石、蛋白栓，囊肿远端游离至变细与胰管汇合处，Hem-o-lok夹闭并切除，囊肿近端游离至变细与胰管汇合处,Hem-o-lok夹闭并切除;囊肿近端游离至左右肝管汇合处以下0.5～1 cm，横断肝总管切除囊肿，腹腔镜下测量肝总管断端直径(图2)。扩大脐部切口至2 cm(图3)，近端空肠提出腹腔外(图4)，空肠近端距屈氏韧带15 cm处横断空肠，近端与远侧30 cm空肠行端侧吻合，肝支空肠断端封闭(图5)，距断端约0.8 cm肠侧壁做4～5 mm切口，肠管回纳腹腔，结肠中动脉右侧横结肠系膜无血管区戳孔形成隧道，将肝支空肠经隧道拖至肝下，用5-0可吸收缝线缝合，后壁自肝总管内侧进针，线结打在腔外，向外侧连续缝合后壁3～4针，针距1～1.5 mm，缘距1～1.5 mm，外侧线尾暂不打结(图6)，再间断依次缝合前壁3针，针距1～1.5 mm，缘距1～1.5 mm，为防止缝线相互缠绕，缝合前壁时缝线线尾用Hem-o-lok夹住，前壁间断缝合完毕后再一一打结，最后将缝合后壁时未打结的外侧线尾与邻近的前壁线尾打结(图7)。检查吻合口无胆漏(图8)。术后胆肠吻合口后方常规放置负压引流管，自右下腹切口引出。拔除Trocar，关闭切口。胆管空肠Roux-en-Y吻合示意图见图9。

图1 a：术前MRCP；b：术中胆道造影，可见胰胆合流异常(箭头)

图2 术中测量胆管直径5 mm 图3 扩大脐部切口至2 cm 图4 近端空肠提出腹腔外 图5 端侧吻合(白色三角处为空肠肠支，蓝色三角处为空肠肝支)

图6 可吸收缝线连续缝合后壁 图7 可吸收缝线间断缝合前壁，再一一打结 图8 胆肠吻合完毕 图9 肝管空肠Roux-en-Y吻合完成后示意图

2 结 果

术前胆道MRCP、术中造影均未见肝总管、左右肝管狭窄与扩张，术前腹部增强CT、术中探查未见血管骑跨肝外胆道畸形。肝总管直径取MRCP、术中造影、术中直视下测量值三者中的最大值，2例直径为4 mm，4例5 mm。

6例患儿均成功完成腹腔镜下胆总管囊肿根治术，无中转开腹；术中均发现胰胆合流异常，胆肠吻合手术时间20～30 min。术后无胆漏发生，随访17～34个月，平均(22.7±6.2)个月，无腹痛、黄疸，转氨酶、胆红素、淀粉酶均恢复正常，术后定期复查B超，无吻合口狭窄、胆管结石及肝管扩张。

3 讨 论

先天性胆总管囊肿，是临床最常见的先天性胆道疾病。通过解剖学与胆道造影结果一般将其分为Ⅰ～Ⅴ型。1985年Lilly报道4例患儿，均有胆总管囊肿的临床表现、胆总管末端狭窄与异常的胰胆系统汇合，且胆总管壁均有胆总管囊肿的病理特征，但术中胆总管无囊肿存在，被称为“顿挫型胆总管囊肿”[2-3]，成人顿挫型胆总管囊肿的治疗仍存在争议[4]；由于胰胆管合流异常，常有慢性胰腺炎，长期还可导致胆管癌变，因此儿童病例往往需要行胆总管囊肿切除+胆道重建术[2]。

囊肿切除后行肝总管空肠Roux-en-Y吻合是治疗胆总管囊肿的标准术式[5]。1995年Farello等[6]首次报道了1例6岁女童胆总管囊肿的腹腔镜囊肿切除+Roux-en-Y肝管空肠吻合术，此后腹腔镜手术治疗此病逐渐流行[7-8]。腹腔镜手术中，胆肠吻合是最困难的环节之一，尤其供吻合的肝总管直径≤5 mm时，更加困难，极易出现吻合口狭窄、吻合口漏，导致再次手术，因此不少医生术中发现肝总管直径过细时不得不中转开腹。由于顿挫型胆总管囊肿胆总管直径不超过10 mm，腹腔镜下行胆肠吻合存在困难，我们总结了6例顿挫型胆总管囊肿腹腔镜下胆肠吻合的经验，为类似病例在腹腔镜下胆肠吻合提供参考与借鉴。

据报道，胆总管囊肿根治术后远期并发症发生率为5%～30%[9-10]。术后远期并发症包括胆管炎、肝内胆管结石、胆管狭窄、胰腺炎、胰腺内囊肿残留、胰腺内囊肿并发结石、肠梗阻等。开腹手术胆肠吻合口狭窄发生率为1%～2%[11]，相较传统开腹手术，腹腔镜手术具有视野放大、更加清晰的优势，吻合口缝合时可完成更加精细的操作，术后吻合口狭窄的发生率明显低于传统手术[12]。有学者随访了378例腹腔镜手术，7例发生吻合口狭窄，原因主要是肝总管原始口径较小，6例≤1 cm，最小仅5 mm，尽管有腹腔镜的放大效果，肝总管直径过小时，术中操作仍比较困难[13]。既往有学者采用连续缝合、间断缝合或后壁连续缝合加前壁间断缝合等方法行胆肠吻合，但吻合口直径需要足够大，以方便吻合，减少术后吻合口狭窄、胆管结石、吻合口漏的发生；有学者提出，腹腔镜下囊肿切除肝总管吻合口需扩大至直径1 cm以上，而有的学者提出吻合口直径需≥1.5 cm[14-15]。术中很多患者胆总管吻合口直径<1 cm，甚至<5 mm，在腹腔镜下吻合困难，缝合后可能导致吻合口狭窄或漏。目前尚未见腹腔镜下肝管直径≤5 mm时胆肠直接吻合的报道。

对于肝总管直径较小的病例，也有学者保留胆总管近端部分囊壁，形成喇叭口，与胆支吻合，使吻合口直径大于1 cm，以预防吻合口狭窄[13]。胆总管囊肿的手术治疗中将部分异常的胆管留在原位，存在较高的并发症风险，如反复感染、形成胆道结石、胆汁性肝硬化进展、上皮的恶性转化等。胆管癌是术后数十年里需要重点关注的恶性疾病[9,16-17]。文献报道[18]，术后25年胆管癌发生率可达11.3%，因此完全切除囊肿并行Roux-en-Y肝肠吻合术是必要的。为避免术后胆道炎症甚至残余胆道癌变，我们完全切除扩张的胆总管囊肿，将肝总管空肠直接吻合。术中对于肝总管直径>5 mm的患儿，采用连续缝合的方法；肝总管直径≤5 mm时，如采用连续缝合，一方面，缝合前壁时容易误缝后壁；另一方面，缝线抽紧打结时容易造成吻合口狭窄；为避免上述情况的发生，我们采用后壁连续缝合、前壁间断缝合的方法，术后随访未发生吻合口狭窄、吻合口漏、胆管炎等，疗效较好。表明此方法适于肝总管吻合口较小时的胆肠吻合。

为避免吻合口狭窄、漏，有学者推荐开腹手术中切除肝外胆道至肝门部左右肝管汇合处，并扩大吻合口6～25 mm[19]。但宽大的吻合口能否减少术后远期并发症的发生仍存在争议[19-20]。为研究宽大的吻合口对术后的远期影响，有学者对120例行开腹手术的胆总管囊肿患儿进行了长达3～34年的随访，作者认为，为防止术后远期并发症如胆管炎、胆道结石的发生，行宽大的肝管残端与空肠吻合是必要的[21]。Urushihara等[10]提出的开腹手术中宽口径法肝门空肠吻合术，适合肝总管狭窄的患儿，术后远期随访3年以上，无一例发生吻合口狭窄。由此证明，宽大的吻合口确实利于防止术后吻合口狭窄等并发症，但吻合口直径的最小值未有人提出。虽然腹腔镜手术具有视野放大、更加清晰的优势，吻合口缝合时可完成更加精细的操作，但仍有视野限制、镜下操作的限制，在我们的病例中，胆总管囊肿切除后胆管吻合口与左右肝管的距离为0.5～1 cm，如切开左右肝管扩大吻合口，会使吻合口靠近肝门，腹腔镜下吻合极为困难。我们的病例中肝总管吻合口小于5 mm时直接吻合，也取得了良好的效果，这一方面得益于腹腔镜的放大效果，吻合更精确；另一方面，缝合方法也非常重要，后壁连续缝合3～4针，前壁缝合后不打结，Hem-o-lok夹住线尾，以防止相互缠绕，前壁缝合时可清楚见到后壁，避免误缝后壁，前壁3针缝合完毕后再一一打结，避免抽紧缝线时引起狭窄；最后，由于肝总管直径小，采用肝总管空肠端侧吻合，可根据肝总管直径确定空肠吻合口的大小，使吻合口更匹配，利于吻合。

选取合适的患儿也同样重要。术前严重的囊肿感染也是造成术后吻合口狭窄的危险因素之一[21-23]。有学者报道腹腔镜手术中发现1例患者胆总管直径1.2 cm，术前有反复的胆管炎、胰腺炎病史，尽管术后恢复尚顺利，但术后4个月仍出现吻合口梗阻[13]。吻合口狭窄一方面是由于吻合口细小或吻合技术不足，另一方面，是由于吻合口纤维化与炎症，这更容易发生在年长儿童，因此5岁以下患儿未见狭窄，宽大吻合口适于胆管炎患儿、胆道细小的婴儿[24]。在病例选择方面，我们选择既往无严重胆道感染的病例，术前有胆道感染、肝功能损害的患儿，应抗感染保肝治疗、补充维生素K1，并改善凝血状态。本组中2例术前胆道感染，其中1例并发胰腺炎，经抗感染、抑酶等治疗后施术，术中未见明显粘连及胆管纤维化，术后分别随访14个月、20个月，未见吻合口狭窄等并发症发生。对于术前有严重胆道感染病史或术中发现胆道感染、纤维化的病例，推荐采用宽吻合口法，以防止吻合口狭窄。此外，处理胆管残端时尽量减少使用电刀，避免影响胆管血运、造成纤维化。

研究发现，胆管炎、肝内胆道结石是因术后胆肠吻合口狭窄或术前肝内胆管狭窄、扩张，导致胆汁淤积[25]。因此围手术期对整个胰胆管系统进行彻底检查也是非常重要的，尤应注意肝内胆管的扩张或狭窄、总胆管或胰管的异常情况[26-27]。术前通过MRCP、术中胆道造影、胆道镜观察，可发现肝内胆管狭窄，伴有近端胆管扩张，胆道镜检查可发现胰胆管结石，术中可进行冲洗，还可发现胆管狭窄。术前行腹部平扫+增强CT、术中仔细探查有无血管骑跨肝外胆道畸形，可引起胆道狭窄。术中发现肝内胆管扩张，建议切除肝段，或行宽大的吻合口+引流手术[10]。

术后随访同样重要，有报道术后4～6个月为吻合口狭窄高发期[13]，因此，术后半年内需加强定期随访，以每月复查肝功能及腹部B超为宜，此后可逐渐延长随访期至1年以上[28]，汤邵涛等[29]报道，腹腔镜手术后吻合口狭窄的发生时间为术后4.7年(1～10年)，由此可见，对于此类患儿，长期随访同样重要。大部分吻合口狭窄患儿不以黄疸等胆道梗阻典型症状为主要临床表现，家长不易及时发现，因此对于胆总管囊肿患儿，复查肝功能异常时需高度重视，及时排查，并积极处理，以防止肝内结石形成、吻合口近端囊肿样扩张、肝功能损害等。胆道狭窄早期，胆红素可能正常，但胆汁酸及谷氨酰转肽酶可能增高，B超发现肝内胆管扩张并进行性加重时应考虑胆道吻合口狭窄，对于已发现吻合口狭窄的患儿，MRCP是比较直观准确的辅助诊断方法。

总之，顿挫型胆总管囊肿，肝总管直径≤5 mm时，行腹腔镜根治手术时，用可吸收缝线将空肠与肝总管后壁连续缝合，前壁间断缝合，再一一打结，此吻合方法是可行的。手术需要由具备丰富腹腔镜操作经验的外科医生进行。本手术是否适于其他类型的胆总管囊肿尚需验证，同时也需多中心大样本的随机对照研究与更长时间的随访以验证其可行性。