荧光素钠注射误入肱动脉1例

郭志伟，王久玉

眼底荧光素血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）最基本的原理是利用能发荧光的物质，如荧光素钠，将其快速注入静脉内，用蓝色光照射，使眼内血液循环中的荧光素被激发出荧光，眼内充盈荧光的血管、荧光素渗漏及组织染色处显影，然后用高速敏感的照相机进行拍摄或录相。FFA 在眼底组织的生理、病理学基础和临床诊断、治疗选择、疗效观察、推断预后等各方面的研究上都占据了特殊的地位，发挥着独有的作用[1-2]。现将FFA 荧光素钠注射误入肱动脉1 例报告如下。

1 临床资料

患者女，50 岁，农民。双眼视物模糊20 d 就诊（2017 年12 月26 日）。患者20 d 前无明显诱因出现双眼视物模糊。双眼视力0.5，眼前节未见明显异常，眼底视盘界清、色正，视网膜散在片状出血及灰白色棉絮斑，眼压正常。既往2 型糖尿病病史12 年。西医诊断：糖尿病视网膜病变Ⅲ期（双眼）。定于27 日下午行FFA 检查。

FFA 检查（2017 年12 月27 日）：术前确认无过敏史，无哮喘史及心肝肾重大疾病，血压130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），确认无FFA 禁忌症。予复方托吡卡胺滴眼液点眼，散瞳至瞳孔直径＞8 mm，予马来酸氯苯那敏片4 mg 和甲氧氯普胺片10 mg 口服，服药30 min 后开始造影检查。患者肘部常规消毒后，护士进行肱静脉常规穿刺，由于患者静脉走行不明显，护士只能手指下探应血管走向进行肱静脉穿刺。将10%荧光素钠0.1 mL+5 mL 生理盐水缓慢注入，行荧光素钠过敏试验过程中，发现针管内血液回流速度快，回流幅度大，未予过多重视。观察10 min患者无不良反应后，将5 mL 荧光素钠原液在5 s 内快速注入，此时，患者诉注射部位烧灼感，有轻微痛感。于注射后8 s 开始拍摄眼底相片，19 s 视网膜开始出现荧光，于1 min 46 s 第1 次拍摄完毕。拍摄完毕后发现患者注射侧前臂和手部出现明显黄染，注射部位无渗液肿胀，无皮疹，患者无其他不适。继续行FFA 检查，于12 min 检查完毕，患者无不良反应，嘱患者多饮水以促进排泄，不适随诊。

复诊（2017 年12 月28 日）：前臂和手部黄染完全消退，无其他不良反应。

随访（2017 年12 月30 日）：患者皮肤无黄染，无不良反应发生。

图1 注射荧光素钠后前臂和手部图片。1A 注射后6 min 图片；1B 注射后12 min 图片；1C 注射后30 min 图片

2 讨论

荧光素钠是一种无毒染料，不参与机体代谢，大部分通过肾脏随尿排泄，只要制剂纯净，一般患者均可耐受，不发生毒性反应[2]。FFA 在静脉注射荧光素钠后，常见的轻度不良反应有恶心、呕吐、喷嚏、喉痒、干咳、口苦或金属味、嘴唇或舌头麻木、瘙痒症、皮肤斑状黄染、误注动脉、脸红或红斑、药液溢出等，中度不良反应主要有风疹、头昏、昏厥、寒战发热、染料溢出导致局部组织坏死、局部神经麻痹、血栓性静脉炎、上肢静脉栓塞、牛皮癣样药疹、剧痛危象、背痛、脸面水肿、光毒性反应、渗出性多形红斑等[3]，极少数情况下出现过敏性休克致死亡事件[4]。倪连红等[5]统计342 例FFA 不良反应中，以恶心、呕吐最常见，其次为皮疹。针对上诉情况术前可酌情给予抗过敏药物和止吐剂以预防出现过敏反应和呕吐情况[2]。本例与其他FFA 检查的不同之处是：第一，出现注射侧整个前臂和手部明显黄染，考虑到荧光素钠注射时误入肱动脉；第二，在准备注射荧光素钠原液时血液回流速度快，幅度大；第三，注射部位患者感觉烧灼感和轻微痛感；第四，臂-视网膜循环时间延长，约19 s 才出现视网膜动脉荧光。

综合上述四点，考虑护士在做穿刺时误将荧光素钠注入肱动脉的可能原因如下：第一，肱动脉和肱静脉紧密伴随的位置关系成为荧光素钠注射误入肱动脉的解剖学基础；第二，由于患者静脉走行不明显，造成护士操作困难，成为误入肱动脉的主观因素；第三，荧光素钠是一种无毒染料，经血管注射后有60%～80%的荧光素钠在血液中与血浆蛋白结合，大约20%荧光素钠游离在血液中[6]，由于动脉的血流方向是由心脏向周身、四肢远端，故荧光素钠注入肱动脉后，荧光素钠随血流首先到达前臂和手部皮肤毛细血管，进而出现整个前臂和手部皮肤明显黄染，这与荧光素钠注射到血管外出现局部皮肤黄染不同；第四，由于动脉压明显高于静脉压，故出现针管内血液回流速度快、幅度大；第五，臂-视网膜循环时间加长虽非本例特有，但是本例荧光素钠循环路径加长确是其因。由于动脉压较静脉压大，使得血管针孔部位荧光素钠更容易外渗，导致注射部位出现烧灼感和轻微痛感，但这与荧光素钠注射到血管外出现剧烈疼痛不同，同时在注射部位没有发现渗液、肿胀，故不存在荧光素钠注射到血管外的可能。

杨怡[3]在FFA 不良反应观察研究现状概述中简单提到“误注动脉”，但没有详细记录，本例FFA 误将荧光素钠注射液注入肱动脉内，临床上表现为前臂和手部全部明显黄染，随着时间的延长，黄染逐渐减轻直至消退，未发现与静脉注射不同的不良反应和风险；同时未造成眼底图像改变，对临床应用没有造成影响。为避免穿刺误入肱动脉，针对血管条件差的患者，尽量选择年资高、经验丰富的护士进行穿刺操作，选择血管时细致耐心，操作做到熟练、稳、准、快[7]；同时做好患者的思想工作，减轻患者的紧张情绪，以避免因情绪紧张造成血管痉挛、血管充盈度不够导致穿刺失败[8]。