静脉注射丙泊酚速度对人工流产手术患者麻醉效果的影响

肖成娇，顾夏芳，杨 芳，刘华跃，金 鑫

0 引 言

越来越多门诊患者可享受舒适化诊疗服务，如无痛胃肠镜检查、无痛人工流产、无痛取卵等。由于操作刺激强度较小且时间较短，患者可采取保留自主呼吸静脉麻醉。门诊手术麻醉方案既可单纯静脉注射丙泊酚，也可丙泊酚复合阿片类药[1]。丙泊酚药物起效较快且作用时间较短，适合门诊手术患者。为兼顾麻醉的有效性和安全性，临床麻醉既要维持麻醉深度，也需维护患者呼吸和循环稳定。除选择优势药物外，给药方式可能对麻醉效果产生重要影响。相对快速静脉注射芬太尼可引起患者呛咳反应[2]；相对快速蛛网膜下腔注射局部麻醉药物可引起阻滞平面过高甚至全脊麻[3]。

既往研究探讨麻醉维持阶段靶控输注丙泊酚最佳血浆浓度[4-5]。关于门诊手术患者静脉麻醉时注射丙泊酚速度鲜有报道。本研究以2种速度对人工流产手术患者静脉注射丙泊酚，比较麻醉起效和苏醒时间、呼吸和循环抑制程度，以及术后不良反应情况，旨在对门诊患者实施保留自主呼吸静脉麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入2020年11月9日至2021年1月29日计划生育门诊选择人工流产手术患者60例，并按照随机数字表法分为2组，每组30例。以相对偏快(10 s)或偏慢(30 s)速度注射丙泊酚以实施静脉麻醉。纳入标准：①ASAⅠ级；②年龄20～45岁；③体重45～70 kg；④身高150～170 cm；⑤思维清晰和交流顺畅。排除标准：①心肺脑部疾患；②肝肾功能障碍；③精神高度紧张；④脂肪乳剂过敏；⑤近2周内服用精神类药物；⑥有抽烟或酗酒等不良嗜好。本研究获得医院伦理委员会批准[(2021)伦研批第067号]，患者签署知情同意书。

1.2静脉麻醉术前评估：患者术前3～7 d行血常规、生化组套和心电图检查，经麻醉门诊评估，确保身体状况良好(ASAⅠ级)。手术当天禁饮食8 h以上。麻醉准备：检查氧气流量阀和经鼻吸氧管，以确保通畅；准备口咽通气道、面罩和简易呼吸球囊，以供辅助呼吸；准备麻黄素和阿托品等药物，以供提升血压和心率；常规检查其他急救药品和设备。麻醉监测：患者入手术室后摆截石位。实施常规监护，脉搏氧饱和度、心率和无创动脉血压。麻醉实施：采用20G留置针开放患者左前臂静脉，连接预装丙泊酚注射器。经秒表指示从静脉匀速注射丙泊酚(3.0 mg/kg)。快速组注射时间设为10 s；慢速组注射时间设为30 s。观察患者双眼闭合和轻触睫毛反射消失，表示进入麻醉状态。

1.3特殊预案体动反应：如果患者有体动反应，且影响手术操作，则追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg，20～30 s后继续手术。呼吸抑制：如患者氧饱和度下降至90%，给予初级呼吸支持，即轻托下颌以开放气道，经鼻导管吸氧(4 L/min)。如氧饱和度下降至85%，给予二级呼吸支持，即面罩吸氧和简易呼吸球囊辅助通气，直至氧饱和度上升到95%。循环抑制：如患者心率低于50次/min，注射阿托品0.3～0.5 mg；如患者动脉收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，注射麻黄碱5～10 mg。不良反应：患者如出现恶心呕吐，注射格拉司琼3 mg。如果患者出现过敏反应，注射甲强龙40 mg。

1.4观察指标记录患者麻醉诱导时间、手术操作时间、麻醉苏醒时间以及脉搏氧饱和度、心率和血压等生命体征和不良反应情况。

2 结 果

2.1 患者人口学资料2组患者年龄、身高和体重差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 入组人工流产患者一般资料比较

2.2患者麻醉手术时间与快速组比较，慢速组患者麻醉起效时间显著延长(P<0.01)。2组患者手术时间及麻醉苏醒时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 入组人工流产患者麻醉手术时间比较

2.3患者生命体征变化2组患者脉搏氧饱和度随时间变化存在交互性效应(F=3.507,P=0.0084)。事后比较显示：手术开始1 min时，快速组患者氧饱和度低于慢速组，差异有统计学意义(t=3.951,Pi<0.001)。2组患者心率(Pi=0.598)、收缩压(Pi=0.6091,)和舒张压(Pi=0.2764)与时间无交互性效应，见表3。

表3 不同时间入组行人工流产患者术中生命体征的变化比较

2.4患者呼吸循环抑制快速组中12例患者氧饱和度下降至91%～94%，6例下降至86%～90%，还有2例下降至81%～85%，总共20例氧饱和度下降至95%以下，占比66.7%；慢速组有7例患者脉搏氧饱和度下降至91%～94%，2例下降至86%～90%，未见患者下降至81%～85%，总共9例氧饱和度下降至95%以下，占比30%。患者诱导后呼吸抑制(脉搏氧饱和度<95%)发生率，2组差异有统计学意义(P=0.0483)。快速组有6例给予初级呼吸支持(即轻抬下颌和经鼻导管吸氧)，慢速组仅1例给予初级呼吸支持，差异有统计学意义(P=0.0444)。

关于术中循环抑制，2组患者心率下降超过基础值20%、30%以及舒张压下降超过基础值20%、30%占比差异均无统计学意义(P>0.05)。快速组收缩压下降超过基础值20%患者占比高于慢速组，差异有统计学意义(P=0.0283)。2组患者各有1例注射麻黄素纠正血压。未见心率低于50/min或注射阿托品。见表4。

表4 入组行人工流产患者呼吸和循环抑制的情况比较[n=30,n(%)]

2.5患者术后不良发应患者在观察室休息约15 min，由麻醉医生询问其腹痛情况，其静息时和咳嗽后VAS均接近3分，差异无统计学意义。快速组患者术后恶心2例，呕吐1例，流涎1例，而慢速组患者术后恶心1例，寒战1例，但均为轻微症状，未经处理自然缓解。快速组有5例主诉头晕，慢速组有6例。患者处于麻醉苏醒期，可视为麻醉后遗效应。等20 min再次询问，头晕症状均消失。见表5。

表5 入组人工流产患者术后不良发应情况比较[n(%)]

3 讨 论

本研究比较两种速度静脉注射丙泊酚对人工流产手术患者麻醉效果的影响，包括起效时间、苏醒时间、呼吸抑制、循环抑制和术后不良反应。与快速组比较，慢速组患者达到麻醉状态时间延长，而呼吸和循环抑制程度减轻。在呼吸方面，慢速组患者呼吸抑制情况较轻，氧饱和度降至95%以下比例较低，需要呼吸支持比例较低。在循环方面，慢速组患者收缩压下降超过基础值20%比例较低。两组患者在注射痛、心率、舒张压和不良反应等方面，差异无统计学意义。

作为选择性GABA受体激动药，丙泊酚广泛用于临床麻醉。对中枢神经系统，丙泊酚可减少脑血流量和降低脑灌注压。对呼吸系统，丙泊酚可引起呼吸抑制，该效应呈剂量依赖性和浓度依赖性。对循环系统，丙泊酚可抑制心肌收缩和降低体循环血管阻力，从而降低血压和减慢心率。Scheiber等[6]给儿科患者注射丙泊酚镇静的负荷剂量(3.6±0.59)mg/kg，Buehrer等[7]报道注射负荷剂量3.7 mg/kg丙泊酚可给患者提供安全而有效的麻醉。本研究选择ASA- I级的人工流产患者，不合并其他阿片类药，单纯丙泊酚负荷剂量3.0 mg/kg符合临床实际。

既往临床研究探索麻醉维持阶段输注丙泊酚适当浓度或剂量[8-9]；然而关于麻醉诱导阶段注射丙泊酚适宜速度鲜有文献报道。Sepulveda等[9]比较不同速度输注丙泊酚患者血浆药物浓度变化，注射负荷剂量丙泊酚时间(36±9)s。本研究据此将慢速组注射时间设为30 s。Struys等[10]采用脑电图研究静脉注射丙泊酚速度对血浆效应浓度平衡，在10 s内注射负荷剂量2.5 mg/kg丙泊酚。Blum等[11]比较5、120和240 s速度注射剂量2.0 mg/kg丙泊酚对镇静深度的影响，最快速度经换算为0.4 mg/(kg·s)。相应地，注射负荷剂量3.0 mg/kg丙泊酚，换算时间为7.5 s。本研究据此将快速组注射时间设为10 s。本研究所谓快速组和慢速组是相对而言，不是忽视静脉注射药物原则，而是为精确探索麻醉用药适宜速度，旨在给保留患者自主呼吸的静脉麻醉提供指导。临床实践中，麻醉医生注射药物速度需要参考诸多因素(比如性别、年龄和基础疾病)而随时调整。

Sepulveda等[12]研究丙泊酚注射速度对患者意识消失潜在机制的影响，发现快速组患者在意识消失时脑干反射均减弱，而慢速组患者脑干反射保留。本研究给人工流产手术患者注射丙泊酚，发现快速组在意识消失时脉氧饱和度和收缩压下降显著，从而支持丙泊酚对中枢神经系统自下而上的抑制过程，而慢速组患者脉氧饱和度和收缩压下降程度较轻，从而提示丙泊酚对中枢神经系统自上而下的抑制过程。本研究结果提示，给患者实施保留自主呼吸静脉麻醉，相对偏慢速度注射丙泊酚更有利于维持患者呼吸和循环稳定。过度追求麻醉起效迅速，其代价是增加对患者呼吸和循环系统的维护。

Dundee等[13]报道丙泊酚麻醉不良事件主要是呼吸抑制和血压下降，该效应受丙泊酚剂量和注射速度的影响。为准确评估呼吸抑制，Adam等[14]认为应记录全部氧饱和度下降，尤其降至90%以下，即便下降时间短暂或未经处理就回升。Weiss等[15]提出注射丙泊酚镇静可暂不给患者使用人工气道，前提条件麻醉医生必须密切监护患者和气道管理经验丰富。本研究观察丙泊酚对患者呼吸和循环影响时，先暂未给患者经鼻吸氧，这是基于患者均为ASA-I级健康人群。此外，本研究安排经验丰富的麻醉医生，并按需提供三个级别呼吸支持：初级呼吸支持为经鼻导管吸氧+托下颌手法，二级呼吸支持为面罩吸氧+简易呼吸球囊通气，三级呼吸支持为气管插管+床旁呼吸机通气。Eom等[8]报道丙泊酚镇静剂量偏大可能使麻醉医生忧虑，然而并发症相对容易处理。本研究对呼吸和循环抑制预案，能够充分保障患者围麻醉期的安全。

本研究发现丙泊酚相关并发症主要是氧饱和度下降，快速组有20例 (66.7%)患者降至95%以下，而慢速组仅有9例(30.0%)，提示30 s注射丙泊酚可显著减轻患者呼吸抑制程度。快速组和慢速组分别有6例(20.0%)和1例(3.3%)的脉氧饱和度降至90%以下，经鼻导管吸氧+托下颌处理后，患者氧饱和度很快就升至95%以上。Eom等[8]给患者注射丙泊酚静脉麻醉，有10例(18.5%)心率下降超过基础值25%，其中6例需要注射抗胆碱能药物，仅有1例平均动脉压下降超过基础值25%，有6例(11.1%)短暂性氧饱和度下降，采用托下颌手法即可处理而不需要面罩通气。在本研究中，患者心率下降超过基础值20%比例相近，快速组和慢速组分别5例和6例。患者收缩压下降超过基础值20%，快速组和慢速组分别有10例和3例，各有1例注射麻黄素提升血压。两项研究共同特点：单纯静脉注射丙泊酚麻醉，患者心血管抑制程度较轻，且相对容易处理。不同处在于：儿科患者心血管抑制主要表现心率下降，成年患者则表现血压下降。

对人工流产手术患者，以相对偏快或偏慢速度静脉注射丙泊酚不影响丙泊酚总剂量和不良反应情况，然而注射速度引起患者在呼吸和循环抑制程度的差异。推及其他门诊患者(尤其肥胖或老年患者)，一方面应考虑手术刺激、操作时间和麻醉药剂量等因素，另一方面应考虑注射丙泊酚速度(建议30s以上)，以便保留患者自主呼吸和稳定血流动力学。