不同非药物手段联合干预对减轻学龄前儿童术前焦虑和苏醒期谵妄的疗效

储海潮，田 悦，张金萍

0 引 言

围术期是一个充满巨大创伤刺激的过程。学龄前儿童因为身心发展尚不成熟，常于围术期出现一系列心理和行为的变化，如术前焦虑、苏醒期谵妄(emergence delirium，ED)、噩梦等负面行为，严重影响了儿童身心健康发展[1-2]。研究表明，学龄前儿童、七氟醚麻醉及头颈部手术皆是ED发生的高危因素[3]。此外，学龄前儿童对家属依赖性较强，易产生分离焦虑；而术前焦虑不仅会增加ED发生的风险，还与术后康复过程的痛苦性相关[4]。众所周知，一些镇静镇痛药物可预防术前焦虑与ED。有研究指出，右美托咪定可作为预防ED的合适药物[5]；但其药物使用说明并不推荐用于18岁以下人群。近来，非药物手段干预成为了小儿麻醉领域的新热点。目前临床已证实单独使用某种非药物疗法可减轻患儿的术前焦虑及ED[6-9]；但将多种非药物疗法联合应用于围术期的多个阶段以期达到提升舒适感的相关研究鲜有报道。本研究将漫画辅助的术前访视、卡通车分心干预和苏醒室播放家属鼓励视频应用于小儿麻醉围术期的不同时点，探讨这3种非药物手段联合应用对学龄前儿童术前焦虑和ED的疗效，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年7月-2020年8月择期行双侧扁桃体及腺样体切除手术的患儿，年龄3～6岁，体重12～30 kg，美国麻醉医师协会分级I或II级，父母健康，所有患儿均由同一位外科医师进行手术。排除标准：患儿经历过全麻手术，合并心肺等慢性疾病史或近期上呼吸道感染，发育迟缓、智力低下或精神疾病，早产儿。按随机数字表法将患者分对照组与联合干预组。本研究已经医院伦理委员会批准(编号：2019PS082J)，患儿家属均签署知情同意书。

1.2分组与处理联合干预组患儿在常规围术期治疗和监护的基础上接受漫画辅助的术前访视、卡通车分心干预以及在苏醒室播放家属鼓励视频3种非药物手段干预。①漫画辅助的术前访视：所有联合干预组患儿于术前1 d由麻醉医师进行术前访视。家属和患儿一同观看“健康之旅”漫画指导手册。手册内容包括患儿的一般手术过程和麻醉相关操作，并由麻醉医师在一旁进行讲解。②卡通车分心干预：手术当天允许家属在等待区陪伴患儿(本次研究所在的医院设置有术前等待区，所有患者将会提前约10 min到达等待区等待手术)，患儿将在等待区使用卡通车进行分心干预(卡通车兼有唱歌、遥控、摇晃功能)，并在与家属分离时乘坐卡通车进入术间。③苏醒室播放家属鼓励视频：麻醉医师在手术前录制家属鼓励患儿的视频，视频内容包括家属常用的鼓励语句和手势。在患儿到达苏醒室后，将由专门的苏醒室护士为患儿进行播放。对照组仅接受常规围术期治疗和监护。

1.3麻醉方法所有患儿均术前禁食水，均未术前用药。患儿入室后监测无创血压、心电图及血氧饱和度(SpO2)，并开放静脉通道。均选择静吸复合全身麻醉，经静脉给予依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼2μg/kg、美维松0.15～0.2 mg/kg进行麻醉诱导，加压供氧2 min后行气管插管，选择机械通气，呼吸模式为容量控制通气，气道压10～20 cmH2O，调整潮气量和呼吸频率使呼吸末二氧化碳(PETCO2)维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：吸入3%～4%七氟醚，氧气∶笑气为1∶1，氧流量2 L/min，持续泵注盐酸瑞芬太尼注射液0.2 μg/(kg·min)。为排除疼痛对ED的影响，手术结束前10min所有患儿均使用尼松酮咯酸氨丁三醇注射液0.5 mg/kg。手术结束时患儿停止吸入七氟醚、笑气及泵注盐酸瑞芬太尼，待患儿自主呼吸恢复至潮气量>8 mL/kg、PET CO2<45 mmHg且脱氧状态下SpO2>95%后拔除气管插管送入苏醒室。

1.4观察指标①术前焦虑：所有患儿在手术前1d由同一位麻醉医师进行术前访视，在术前访视时(T0)和患儿与家属分离进入术间时(T1)使用改良耶鲁术前焦虑评分量表(the modified Yale Preoperative Anxiety Scale，mYPAS)和视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)分别评估患儿和家属的基线焦虑水平[10]。其中VAS评分为家属对自己焦虑程度的自评。0=无焦虑；1～3=轻度焦虑；4～6=中度焦虑；7～10=重度焦虑。②ED发生情况：到达苏醒室后全部患儿均给予常规监测，并由经过训练的护士使用儿童麻醉后苏醒期谵妄量表(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)对患儿进行评估。PAED量表包含5个项目，即“无眼神接触”“有目的的行为”“周围环境认知”“烦躁不安”“无法安抚”。总分>12分定义为出现ED，评分越高谵妄程度越严重。其中联合干预组的患儿在常规监测外给其播放事先录制的家属鼓励视频。所有患儿评估时间为离开术间即刻(T2)、到达苏醒室15 min后(T3)。③其他次要指标：患儿家属满意度、术后恶心呕吐、夜惊、遗尿或其他术后不良行为。

2 结 果

2.1 一般情况比较两组患儿年龄、性别构成、ASA分级、体重、身高、家属教育水平、手术时间、术前访视时长等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 入组行双侧扁桃体及腺样体切除术患儿一般情况比较

2.2患儿及家属焦虑评分比较T0时两组患儿的mYPAS评分和家属的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1时联合干预组患儿mYPAS评分与家属VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，见表2。T0至T1时刻家属VAS评分的变化差值与患儿mYPAS评分的变化差值存在微弱的正相关关系(r=0.353，P=0.003)。

2.3ED发生情况比较T2时刻联合干预组ED发生率为22.86%(8/35)，对照组ED发生率为51.43%(18/35)，组间比较差异有统计学差异(P<0.05)。T2、T3时刻联合干预组PAED总分均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4家属满意度比较联合干预组有30例对医疗技术非常满意，对照组有24例对医疗技术非常满意；联合干预组有33例对医疗服务非常满意，对照组有24例对医疗服务非常满意；联合干预组医疗技术满意度与医疗服务满意度均显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 入组行双侧扁桃体及腺样体切除术患儿家属满意度(n=35)

2.5术后随访情况对照组有1例患儿术后出现恶心呕吐。联合干预组有2例患儿术后出现恶心。次日术后随访均未出现夜惊、遗尿或其他术后不良行为。

3 讨 论

目前已有研究对单一非药物干预是否可以减少患儿围术期负面行为进行了探索，并取得了一些阳性结果，但现有的围术期医疗制度并未完善各种非药物手段的应用指南，因此这种以抗焦虑为主的非药物手段尚未在全国广泛开展。我们从术前患儿访视、麻醉前分心干预及术后心理安慰三个角度对患儿进行了围术期多方位的非药物治疗。探讨3种非药物手段联合干预对学龄前儿童术前焦虑和ED的疗效。其中漫画辅助的术前访视将陌生冰冷的手术室卡通化，使患儿面对次日的陌生环境有一个心理适应的过程，并且麻醉医生可以借助讲解漫画宣教手册的机会与患儿建立更加密切的情感联系。等待区使用卡通车进行分心干预可以减轻患儿与家属分离时面对陌生环境的焦虑。手术后的患儿处在一个身心受创的应激状态，在苏醒室给患儿播放家属鼓励视频可以抚慰患儿的心理。

由于职业的特殊性，麻醉医生每天要接触不同的患者，且时间短暂，并不能像外科医师一样与患者建立密切的信托关系。因此在面对不能控制情绪的学龄前儿童时，必要的心理安慰与情感建立显得尤为重要。而且面对繁忙且高周转率的手术室工作，如何选择合适的非药物干预手段，最大程度的降低时间成本也是一个重要的问题。学龄前儿童理解能力尚不成熟，过多的术前教育反而会加重其心理负担，本次试验中我们仅制作了讲解围术期几个主要场景的漫画手册，并未对麻醉及手术操作进行详细描述。先前的研究发现使用卡通车将患儿从病房运送至手术室可以降低患儿的术前焦虑[11]，但是基于医院的构造不同，此种方案应用于其他医院时其运送途中的安全性有待考验，因此本次试验中我们仅将卡通车运用在术前等待区至术间的路上，保障了患儿的安全。结果表明这种短暂的麻醉前分心干预联合漫画宣教手册辅助的术前访视不仅可以显著降低患儿与家属分离时的焦虑水平，还显著降低了家属的术前焦虑水平。2017年欧洲麻醉学会指南确定了PAED量表在临床应用中的有效性[12-15]，我们使用PAED量表评估ED的发生率，结果发现在T2时刻，联合干预组患儿ED发生率与PAED得分均显著低于对照组。本研究对三种非药物手段联合干预是否可以降低术前焦虑进行了初步探索，并对干预后的ED发生率进行了进一步评估，结果表明这种非药物手段联合干预可以降低学龄前儿童术前焦虑及ED发生率。其中漫画宣教手册与卡通车分心干预价廉有效且未额外增加访视的时间，值得在临床推广。

本研究也存在不足之处：首先我们仅于术后一日进行随访，并未发现任何术后不良行为，而相关研究指出术后不良行为于术后一周最为明显[16]，未来有望进一步探索非药物手段联合干预对于学龄前儿童远期心理及行为的影响。其次，相关研究表明家属的焦虑水平可以影响患儿的焦虑状态[17]，而我们对患儿进行的两次焦虑评分均有家属在场，并未对独自进入术间的患儿进行焦虑评分，因此本次试验中患儿的焦虑水平可能会受家属情绪影响。我们推测联合干预组患儿在进入术间后焦虑评分更低，麻醉诱导依从性更高，但这需要进一步的试验数据支持。最后本研究仅选取了择期行扁桃体及腺样体切除手术、基础条件良好以及首次经历全麻手术的患儿，因此这三种非药物手段联合干预对纳入标准之外的患儿是否有积极作用仍需要进一步的研究。

随着社会和医疗的发展，科学与人文的结合必定会更加密切，本次研究发现三种非药物手段联合干预可以显著降低学龄前儿童术前焦虑水平和ED发生率，提高患儿家属满意度。本研究旨在为儿童舒适化医疗的发展和围术期医疗制度的革新提供经验。