术中补液对克罗恩病患者术后肠麻痹的影响

郭 宪，代续杰，嵇 晴，朱维铭，张利东

0 引 言

术后肠麻痹(postoperativeileus,POI)是结直肠术后常见并发症，与导致术后住院时间延长和花费增加。POI具体发生机制尚未明确，可能原因包括肠道本身或手术操作导致的肠道炎症、手术导致的交感神经反射增强以及阿片类药物的使用等[1]。克罗恩病(Crohn’disease，CD)是一种病因不明的肠道炎性疾病。相较于消化道肿瘤等其他结直肠手术，CD患者术前通常存在更为严重的全身及肠道炎症以及较差的营养状况，手术操作更为复杂，且术后更易出现全身及肠道水肿。因此，CD患者POI的发生率也高于其他结直肠手术，故更应引起重视[2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念强调通过一系列围手术期优化措施，减轻患者对手术和麻醉的应激反应，促进术后的早期康复。其中围手术期液体管理和阿片类药物使用是影响结直肠术后肠道功能恢复的重要环节[3-4]；但术中液体管理包括补液量、液体类型等及术中阿片类药物的使用对结直肠POI的影响尚存在争议，特别是对CD患者结直肠术后肠功能恢复的影响尚无相关报道[5]。本研究探讨术中补液和阿片类药物对CD患者结直肠POI的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2012年1月-2015年12月在我院因CD择期行回盲部或右半结肠切除术患者临床资料。排除存在便秘、心肺肾功能障碍以及临床资料不完整的患者。本研究经过医院伦理委员会审核批准(2011NLY-039)。

1.2围术期处理围手术期处理遵循ERAS路径，包括术前宣教、不常规禁食、不常规放置鼻胃管减压、不常规进行机械性肠道准备、首选腹腔镜手术、术后第1天拔除尿管、术后早期(48 h内)口服或经鼻饲管行肠内营养支持治疗、鼓励术后早期下床活动、术后使用选择性COX-2抑制剂进行镇痛等。此外，本组患者均接受术前优化以减轻全身和肠道炎症，改善营养状况。

所有患者采用静脉麻醉，丙泊酚、舒芬太尼、咪达唑仑及罗库溴铵诱导麻醉，丙泊酚及舒芬太尼维持麻醉。术中补液以晶体为主，晶体胶体联用，调整输液速度及血管活性药物维持术中患者血压及心率波动在基础值±20%之内。术中液体管理遵循限制性补液原则。具体液体输注速度及类型由麻醉医师决定；术中是否输血由手术及麻醉医师共同决定。术后镇痛泵(曲马多600 mg、地佐辛20 mg、阿扎司琼10 mg)的使用由患者及家属自行决定，镇痛泵在术后24 h内撤除。

1.3数据收集收集患者性别、年龄、BMI、麻醉风险评分、术前IBD相关用药(激素、免疫抑制剂、生物制剂)、吸烟史、术前血常规及血生化检查等结果；记录手术方式、手术时间、术中出血、术中补液量、术中晶体(葡萄糖氯化钠注射剂、生理盐水、乳酸或醋酸林格氏液)补液量、术中胶体(羟乙基淀粉、清蛋白、血浆)补液量、术中是否输血(血浆、红细胞悬液、血小板、冷沉淀)、术中阿片类药物用量及术后镇痛泵的使用等手术相关；计算患者肠功能恢复情况、术后并发症(含所有术后并发症)、术后3 d静脉补液量及术后住院时间等术后资料。

1.4POI定义术后第4天满足以下标准中的2条及以上为POI：①恶心或呕吐；②过去24 h内无法耐受经消化道进食；③超过24 h未排气；④腹胀；⑤影像学证实[1]。

2 结 果

本组共计104例患者中，15例(14.4%)出现POI。肠麻痹患者术后住院时间明显延长[(16.1±3.4)dvs(7.2±1.8)d，P<0.01],术前BMI显著大于非POI患者(P=0.022)，其他术前基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 入组克罗恩患者基线资料比较

两组患者采用开腹和腹腔镜手术比例及手术时间、造口率差异均无统计学意义(P>0.05)。POI患者术中补液量和术中输注晶体量均显著高于非POI患者(P<0.05)；但两组患者术中胶体使用比例、用量、术中出血量及输血率以及术后3 d日均静脉补液量差异均无统计学意义(P>0.05)。POI与非POI患者术中阿片类药物使用量及术后镇痛泵使用率差异无统计学意义(P>0.05)。此外，POI患者术后出现并发症的比例高于非POI患者(P<0.05)，见表2。

表2 入组克罗恩患者手术相关资料比较

单因素分析结果显示术前BMI、术后并发症、术中输液量和术中输注晶体量与POI有关。将以上因素纳入多因素分析后结果显示，仅术中输液量及术后并发症与POI存在关联，术中输液量>1675 mL相较于输液量≤1000 mL会显著增加POI发生风险。见表3。

表3 术后肠麻痹单因素及多因素分析

3 讨 论

POI作为结直肠术后常见并发症，延长患者术后住院时间，增加住院花费。虽然ERAS路径中多种优化措施旨在促进结直肠术后肠功能的恢复，但POI发生率仍较高[6]。特别是在CD中，由于CD患者术前一般情况较差，手术操作复杂，且更易出现术后肠道水肿，导致CD患者结直肠术后POI发生率相较其他结直肠手术更高[7]。围术期液体管理与术后肠功能恢复密切相关，但CD术中液体管理的最优方案尚无定论。

本研究分析了CD患者结直肠手术术中液体管理和POI的关系，结果显示POI发生率为14.4%，发生率较高，且POI的出现显著延长术后住院时间。术中补液量与POI密切相关，POI发生率会随着术中输液量的增加而升高，当输液量超过1675 mL时，相较1000 mL以下，POI发生风险会显著增加，但POI与术中是否输注胶体及输注胶体的量无关。

术中液体管理策略包括目标导向液体治疗、限制性补液和传统的自由液体管理，传统的液体管理方式可能会减轻低风险(ASAI-II级)、小手术(如腹腔镜胆囊切除术)患者的应激反应，使患者获得更好的术后肺功能和运动耐受性，但由于可能导致更多的术后并发症，其在中高风险患者和大手术中已不被推荐[5]。限制性补液和目标导向性液体治疗是当前结直肠术ERAS路径中使用的液体管理策略。目标导向治疗是基于心室功能曲线的一种个体化的液体治疗方案，理论上相较于限制性补液更具有优势。目前尚无充分证据证实目标导向治疗优于限制性补液，但在高危患者的腹部手术中，目标导向液体治疗可能会降低术后并发症发生率[8-9]。有关对术后肠功能恢复的影响，现有研究显示相比于限制性液体治疗，目标导向治疗并不能降低POI发生[10]；但是过多的液体负荷是POI发生的危险因素，术中胶体的输注不影响POI的发生。因此，采用限制性补液可能有助于结直肠术后肠功能的恢复[6，11-12]。本研究结果也在CD结直肠手术中证实了这一点。但不同的是，本研究中CD结直肠手术中采用限制性补液策略的平均液体输注量远低于既往研究中结直肠癌手术中限制性补液的输液量，而与目标导向液体治疗策略的液体输注量相似，提示CD结直肠手术中更应注意尽量减少患者的液体负荷，本研究结果提示，术中补液量大于1675 mL会引起POI风险的显著增加。但同时应注意，过度的限制液体输注有导致急性肾损伤的风险，术中在减少液体负荷的同时应注意患者器官灌注的维持。

阿片类药物作为阿片类受体激动剂，会抑制肠道神经元活动，减少乙酰胆碱分泌，抑制肠道蠕动，已证实围手术期阿片类药物的使用会增加POI的发生风险[13]；但术中阿片类药物与术后POI的关系尚不十分明确。本研究结果显示，在行结肠手术的CD患者中，仅术中使用阿片类药物不增加POI的风险。既往研究显示阿片类药物对肠道功能的影响与其围手术期使用总剂量或累积剂量有关[14-15]。此外，本研究中术后患者使用选择性COX-2抑制剂而非阿片类药物进行术后镇痛，而非甾体类抗炎药并不增加POI风险[16]。

POI的发生是多因素共同作用的结果。已报道的危险因素包括高龄、急诊手术、手术时间>3 h、术前低蛋白血症和全身炎症状态等[17-18]；而CD中POI的危险因素则包含术前激素的使用、低蛋白血症、腹腔脓肿以及术前炎症状态[2]。本研究纳入的CD患者均为经过术前优化治疗的择期手术患者，存在术前低蛋白血症、腹腔脓肿和术前炎症状态的患者较少，未能进一步证实这些因素与POI的相关性。本研究单因素分析中发现较高的术前BMI可能会增加POI发生风险，但多因素分析并未证实其相关性，其原因可能为高BMI患者术中补液量往往较多有关。此外，术后并发症是POI的独立危险因素。术后并发症的出现会引起全身及腹腔局部炎症反应，从而影响肠功能的恢复。因此，对于存在术后并发症的CD患者应重视评估肠道功能，积极防治POI。

本研究不足之处在于为回顾性单中心研究，样本量较小，但因仅纳入接受择期回盲部和右半结肠手术的CD患者，患者异质性较小；受回顾性研究所限，无法获得术后体重变化、机体组成等更为准确的评估液体管理的指标。以上不足在一定程度上影响了研究结果的可靠性。

综上所述，CD患者结直肠术后POI发生率较高。POI与术中阿片类药物使用量无关，但POI发生率会随着术中液体负荷的增加而升高。术中采取限制性补液并尽可能降低液体负荷可能有利于降低CD结直肠手术POI的发生率。