多维度护理干预在老年髋关节置换患者术后谵妄中的应用

赵晓芳 和佳 柳辉 宋春晓

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是指患者在经历过外科手术之后出现的一种可逆的、具有波动性的急性认知功能改变，伴有意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠周期紊乱的短暂性器质性脑综合征[1-2]，常发生于术后1~5 d，且夜间多发。谵妄是老年髋关节置换患者术后常见并发症之一，研究表明，患者年龄越高，术后谵妄的发生率越高，65岁以上患者术后谵妄的发生率比年轻患者高4~10倍[3]。术后谵妄不仅增加患者负担，导致住院时间的延长，同时还增加了髋关节置换术后假体松动，周围骨折，以及压力性损伤、跌倒、下肢深静脉血栓的发生率。据报道，骨科术后谵妄发生率为5%~61%[4-6]。越来越多的医疗机构都将谵妄纳入成为老年患者护理质量评估的重要指标之一[7-8]。老年髋关节置换术后谵妄的发生所导致的不良后果严重影响患者预后，加重家庭负担。本研究通过临床对照实验，探讨多维度护理干预对老年髋关节置换术后患者谵妄的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月—2017年6月在华北医疗集团邢台总医院住院行髋关节置换手术的老年（年龄≥65岁）患者作为研究对象，排除经体格检查及脑部CT扫描存在临床颅脑器质性病变；合并严重老年痴呆；既往有精神疾病史；既往有滥用精神类药物和酒精史。将其中实施多维度护理干预的26例患者作为观察组，按照组间基本特征匹配的原则选择29例常规护理的患者作为对照组。对照组中男13例，女16例；年龄65~90岁；股骨颈骨折18例，股骨粗隆骨折11例。观察组中男12例，女14例；年龄65~90岁；股骨颈骨折16例，股骨粗隆骨折10例。两组患者均行髋关节置换术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 按照髋关节置换围手术期护理常规，患者入院进行常规评估（疾病风险评估、自理能力评估、营养筛查、跌倒、压力性损伤、血栓等各类风险评估）术前各项检查，进行术前、术后健康宣教，教会患者基本功能练习，进行有效咳嗽深呼吸指导。对于疼痛阈低的患者结合病情合理给予镇痛药物。

1.2.2 观察组 在对照组护理的基础上，实施多维度护理干预。具体措施如下:

（1）积极纠正患者内环境紊乱： 研究证实术前血色素水平、术中出血量、水电解质紊乱均与谵妄的发生有关[9]。电解质紊乱可导致患者乏力、嗜睡、意识迷糊甚至昏迷[10]。评估患者水、电解质平衡情况，营养状况，肢体活动度等情况，针对存在水电解质紊乱、低蛋白血症、贫血的患者首先纠正水电解质紊乱、低蛋白血症、贫血等情况，以免影响手术。术后严密监测患者生命体征，各项化验指标，有异常及时采取有效措施纠正，保证患者内外环境平衡，减少谵妄的发生。

（2）早期进行认知干预：病室内挂挂历、钟表，显示时间、日期。按患者平时习惯定时播放患者喜欢的戏曲、评书及新闻广播等节目。鼓励患者进行益智游戏，鼓励亲属探望。帮助听力、视力下降患者佩戴助听器、眼镜，使患者感知自己所处环境[11]。有研究提出，对住院患者提供老花镜可以有效预防谵妄发生[12]。

（3）纠正低氧血症：低氧血症与术后谵妄的发生密切相关[13]，氧疗是预防术后脑缺氧，避免术后谵妄的一项重要措施。术前监测患者血氧饱和度（SpO2）,给予患者持续低流量氧气吸入，每天2次，每次1 h。术后48 h给予持续低流量氧气吸入，可将患者的床头维持在15°~30°，使肺部更好地进行血氧交换。

（4）强化睡眠管理：睡眠质量差是谵妄的独立因素。老年患者睡眠质量较差。休息不好可诱发谵妄的发生。减少噪音，晚上22:00之后保持病房、楼道安静，医护减少夜间查房、巡视，采取家属陪伴管理制度。睡前使用非药物放松疗法（安神茶或牛奶、音乐放松、背部按摩）促进睡眠。集中各项治疗和护理在白天，避免夜间进行，必要时可使用药物促进睡眠。

（5）疼痛管理：疼痛被评为人体的“第五大生命体征”，如疼痛得不到及时缓解，可诱发谵妄的发生。据相关报道[14]，术后疼痛与谵妄的发生成正比，缓解疼痛可以有效降低谵妄的发生。患者入院即采用超前镇痛模式，口服西乐葆每日1次，护士使用疼痛数字评分法(NRS)对患者进行疼痛评估，其中（1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛）。 轻度疼痛者每天评估1次，可给予心理护理，分散患者注意力、冰敷等方法缓解患者疼痛；中度疼痛者每天评估2次，上午、下午各1次，同时在1 h内告诉主管医生或值班医生，医生根据情况进行相应处理：双氯芬酸钠利多卡因注射液2 ml（或复方双氯芬酸钠注射液25 mg）肌内注射，缓解疼痛；重度疼痛者，立即通知医生，并按疾病护理诊疗常规在30 min内进行处理:每天氟比洛芬酯静点，每日2次，必要时配合双氯芬酸钠利多卡因注射液2 ml（或复方双氯芬酸钠注射液25 mg）肌内注射，缓解疼痛。

（6）减少管路刺激：EARS护理快速康复模式减少术中引流管、尿管对机体刺激，术中一般不留置尿管，如需要留置尿管，应在术后6 h尽早去除尿管，协助患者尽早排尿，减少刺激，保证舒适。

（7）早期功能练习 ：尽早改变患者体位，可以有效改善患者心肺功能，肢体肌力，减少谵妄的发生。术前健康宣教教会患者进行床上大小便，指导患者进行吹气球练习提升肺功能。指导患者深吸气咳嗽自主排痰，患者手术当天回病房随即便开始进行下肢踝泵练习，股四头肌等长运动，术后当天进行床边不负重站立，扶拐患肢部分负重行走。

1.3 观察指标

（1）谵妄：参照美国精神病学协会制定的谵妄评定法谵妄评分量表[15]，包括急性起病、注意障碍、思维混乱、意识水平的改变、定向障碍、记忆力减退、知觉障碍、精神运动性兴奋、精神运动性迟缓、精神状况波动性和睡眠—觉醒周期的改变共11项。总分代表症状的严重程度，谵妄评分标准为：<19分提示无谵妄，20~22分为可疑谵妄，>22分提示有谵妄。

（2）住院时间和满意度：采用华北医疗集团邢台总医院院内自制住院患者满意度调查问卷进行满意度评分，包括基础护理、服务技术水平等方面。满分100分，≥90分为非常满意，70~89分为满意，<70分为不满意。满意率=（满意+非常满意）例数/总例数×100%。记录两组患者住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理分析，计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后谵妄发生情况比较

实施多维度护理干预后，观察组谵妄的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者术后谵妄发生情况比较

2.2 两组患者术后住院时间、满意率比较

实施多维度护理干预后，观察组平均住院时间短于对照组，观察组患者的满意率高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者住院时间、满意度比较

3 讨论

人口老龄化是当前全球共同面临的问题，2050年将进入到深度老龄化阶段。随着人口老龄化进程加快，我国老年人口在不断增加，综合医疗技术水平的提高，约50%老年人有手术需求。据相关报道，择期手术中谵妄发生率达15%~25%[16]，而骨科手术谵妄的发生率达50%之高，多见于髋关节置换术后。目前术后谵妄的发生确切机制尚不清楚，现有研究认为谵妄风险因素可能是术前认知功能的下降。年龄，脑血管疾病病史；其他风险因素包括：麻醉、大手术、精神药物的使用、睡眠障碍、视觉和听觉障碍、感染和电解质紊乱、酒精中毒、肢体约束、导尿管、营养不良和急性疼痛[10]。

本研究中多维度护理干预措施可以有效预防谵妄的发生，通过查阅大量谵妄危险因素资料，并结合髋关节置换术后患者特点，对患者进行评估，制定干预措施，积极纠正内环境紊乱、氧疗、疼痛管理、保证睡眠周期，有效降低谵妄的发生率，缩短住院时间，提高患者满意度。因此，应早期、多种干预措施共同作用，预防患者谵妄的发生。

本研究结果表明，观察组患者谵妄的发生率11.54%明显低于对照组的37.93%。说明多维度护理评估干预措施可以有效减少谵妄的发生，观察组患者满意度高于对照组。老年患者术后谵妄的发生与多方面因素有关，因此正确识别筛选显得尤为重要。护士24 h守护在病房，与患者的接触最多，也是谵妄识别、处理和预防的一线工作人员[17]。加强对临床护理人员谵妄的相关培训是最有效和最基本的前提和措施。

综上所述，多维度护理干预措施可以有效减少谵妄的发生，缩短患者住院时间，提高患者满意度，减少医疗资源占用，提高社会效益。