C型臂引导下双向局麻在经皮内镜髓核摘除术中的镇痛作用及安全性观察

王晓东，刁浩峰，王清和，李月轩，刘静培，李士学，裴世深

(衡水市第四人民医院脊柱骨科，河北衡水 053000)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation, LDH)是一种临床常见的骨科疾患，近年来，随着脊柱微创器械的长足发展，经皮椎间孔镜下髓核摘除术(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治疗LDH已取得了令人满意的疗效[1-2]。由于双侧髂嵴多与L4-5椎间隙水平平齐，L4-5节段的突出可以通过侧入路PELD予以摘除，但L5-S1的侧入路操作有时会受到髂嵴的遮挡，因此，经皮内镜下经椎板间入路髓核摘除术(Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)成为治疗下腰椎椎间盘突出的有益补充[1]。为避免牵拉神经根时诱发患者出现剧烈的疼痛，手术往往需要在连续硬膜外或全身麻醉支持下进行[2-3]。全麻下手术操作舒适性最高，但失去了患者的信息反馈，增加了损伤神经根的风险；连续硬膜外麻醉亦可消除患者的疼痛反应，但术中穿刺置管有损伤神经的风险，且术后头痛、呕吐及尿潴留的发生率较高[4]。针对上述问题，笔者尝试对局部浸润麻醉进行改良，即在C型臂引导下经侧后方行椎间孔周围麻醉+后方神经根周围的局部浸润麻醉，并将接受此麻醉方法的患者(观察组)与接受连续硬膜外麻醉的患者(对照组)进行对比，以明确上述两种麻醉方法在术中镇痛效果及术后并发症上是否存在差异。

1 临床资料

1.1 一般资料

2017年1月～2019年10月共有86例L5/S1椎间盘突出患者于衡水市第四医院接受PEID治疗，按照麻醉方法将其分为两组：观察组46例，男27例，女19例；年龄19～46岁，平均(32.8±5.7)岁；病程(13.5±2.3)个月；对照组40例，男27例，女13例；年龄21～45岁，平均(33.9±5.9)岁；病程(12.9±2.1)个月。两组患者年龄、性别、病程等基线资料无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①具有典型的下肢放射性疼痛，直腿抬高试验及加强试验阳性；②CT及MRI等影像学资料显示椎间盘向后方突出，压迫神经根；③经3个月的正规保守治疗后症状无明显缓解或反复发作；④临床资料完整，且依从性较好。排除标准：①伴腰椎管或侧隐窝狭窄者；②合并颈椎病或胸椎管狭窄者；③髓内或髓外占位，压迫脊髓者；④心、脑、肺、肝、肾等功能异常，不能耐受手术；⑤有精神系统疾病，不能配合手术者。

1.3 麻醉及手术方法

对照组采用连续硬膜外麻醉：患者侧卧位下行L3-4椎间隙置管麻醉，穿刺针依次经过棘上、棘间、黄韧带后进入硬膜外腔，置管后以2%利多卡因15～20 mL。观察组在C型臂引导下行双向局部浸润麻醉：在C臂监控下，用穿刺针经侧后方缓慢穿刺至椎间孔周围，注入5～10 mL利多卡因和罗哌卡因混合液(10 mL生理盐水，10 mL利多卡因，10 mL罗哌卡因)，再从L5-S1后方，中线旁开2 cm处(患侧)，分层浸润皮下、筋膜层，经黄韧带至椎管，再将5 mL混合液注入到神经根周围[5]。

将工作通道建立在L5椎板外下缘处，在成像系统监视下用蓝钳及角度髓核钳咬开黄韧带，部分椎板间隙狭窄者可用椎板钳咬除L5椎板的外下侧，分离并保护S1神经根后，旋转工作通道逐步深入，显露突出的椎间盘组织并将其摘除，松解神经根，探查有无游离的髓核组织；射频烧灼纤维环使之成形后，退出工作通道[1]。

1.4 疗效评定

记录两组患者手术时间、是否出现一过性感觉运动障碍及麻醉相关并发症发生情况。术后1、6、12个月时对患者进行随访，观察术后髓核是否有残留、髓核再突出等情况。采用VAS评分评估髓核摘除期、神经根松解期、纤维环成形期患者的疼痛程度，并评估术后患肢疼痛的缓解情况。以Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)全方位评估患者术后日常及社会生活的改善情况，数值越高表明症状越严重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件包进行统计分析，对符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两样本t检验，计数资料以n(%)表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，术中未出现马尾及神经根损伤。观察组的麻醉起效时间及手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组有5例(10.9%)患者出现下肢一过性感觉运动障碍，对照组出现31例(77.5%)，组间差异有统计学意义(P<0.05)。在髓核摘除期、神经根松解期和纤维环成形期，两组的VAS评分和峰值评分比较，均无显著统计学意义(P>0.05)，见表1。

两组患者术后VAS评分和ODI指数均较术前显著降低(P<0.05)；术后1年时，组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

对照组有7例(17.5%)发生麻醉相关不良反应(尿潴留、头痛、呕吐、硬膜外血肿)，5例(12.5%)出现手术相关并发症，观察组则分别为2例(4.3%)和3例(6.5%)，两组差异有统计学意义(x2=4.937,P=0.026)，见表3。

表1 两组患者不同操作期VAS评分比较

表3 两组患者术后不良反应及并发症发生情况比较

3 讨论

关节突及椎间孔周围的局部浸润麻醉目前被广泛应用于侧路PELD，其优点是可以保持患者的清醒状态，术中术者可随时与患者进行沟通，有利于工作通道的顺利建立和髓核的彻底摘除[2,5-6]。但痛阈较低或对局麻药物不敏感的患者，则意味着将忍受漫长且频繁的疼痛刺激，疼痛剧烈者可出现血压升高及心率加快，增加了术中发生心脑血管意外的风险，甚至有患者因难以耐受疼痛而改为全身麻醉[7]。连续硬膜外麻醉和全身麻醉提高了术中患者的舒适度，但前者术后尿潴留、头痛、恶心呕吐等不良反应的发生率较高，后者使医患间的沟通-反馈机制丧失，术中神经根损伤的概率将明显增加[6,8]。针对上述问题，笔者尝试对侧路孔镜所用的椎间孔麻醉进行改良。首先将短效麻醉药改为短效(利多卡因)+长效(罗哌卡因)的混合液进行浸润麻醉；其次，增加后方的穿刺给药，即在C型臂引导下先从侧后方穿刺至椎间孔周围给药，再经后方分层穿刺给药，直至神经根周围。这种侧后联合的麻醉方式实现了椎间盘组织和神经根的全方位阻滞。

在本研究中，采用双向麻醉的观察组VAS评分在髓核摘除期、神经根松解期和纤维环成形期与对照组(硬膜外麻醉)无明显差异；但观察组一过性下肢感觉运动障碍发生率仅为10.9%，明显低于对照组的77.5%；观察组麻醉相关不良反应和手术并发症发生率为10.8%，明显低于对照组的30.0%；在术后患肢疼痛的缓解(VAS评分)和社会生活能力的改善(ODI指数)方面，两组比较无显著统计学差异。

在解剖结构上，窦椎神经在后纵韧带处会发出横支、升支和降支，形成树根状的重叠分布的神经末梢[9]。因此，PELD术中处理后纵韧带和纤维环等结构可诱发患者出现疼痛症状[10]；而PEID术中向中线旋转套筒所产生的神经根牵拉也是导致疼痛的主要成因[11]。椎间孔周围的给药只能缓解髓核摘除和纤维环成形时的疼痛，对神经根牵拉产生的疼痛效果差，而后方的神经根周围浸润麻醉可很好地解决牵拉神经根诱发的疼痛问题，这也是观察组在髓核摘除期、神经根松解期和纤维环成形期均可获得良好止痛效果的原因。与硬膜外麻醉相比，利多卡因和罗哌卡因混合液的麻醉起效时间明显延长，也导致了手术时间相应增加，但此配比方法的麻醉时效较长且较少影响下肢运动功能，术中下肢运动功能的保留可以更好地判断神经根减压是否充分，减少椎管内髓核残留的概率，在获得良好减压效果的同时，又显著降低了麻醉药物的不良反应。