背根神经节脉冲射频联合选择性神经阻滞治疗神经根型颈椎病

王淅克，吴迪，黄岩石，罗恒超，吴潇

(南阳市第二人民医院疼痛科，河南南阳，473000)

神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是临床常见的颈椎病类型，患者多表现以颈肩痛伴上肢疼痛、麻木和乏力等症状[1]，发病人群近年有年轻化趋势[2]。对于保守治疗无明显效果者，脉冲射频(pulsed radiofrequency, PRF)和神经阻滞技术均是较好的疼痛科介入疗法[3]，起效快、治疗时间短、疗效维持时间久。本研究自2019年3月-2020年2月纳入72例CSR患者开展了一项分组对照试验，重点探讨背根神经节PRF联合选择性神经阻滞治疗CSR的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 分组方法采用随机数字表法，由计算机SPSS 20.0软件产生随机号，随机分为两组，对两组患者实施单盲法试验。

1.1.2 样本要求依据临床试验中的最小样本量估算，每组均30例以上，考虑到脱落率的存在，按20%的脱落率估算，每组均纳入36例以上的患者。

1.1.3 研究设计自2019年3月-2020年2月共纳入72例CSR患者，按上述分组方法随机分为观察组和对照组各36例。其中，对照组36例采用选择性神经阻滞治疗；研究组36例则采用背根神经节PRF联合选择性神经阻滞治疗。所有患者均对本次的研究设计方案知情同意，并签署知情同意书。

1.1.4

选择标准 纳入标准：①符合《全国第二届颈椎病专题座谈会纪要》[4]中关于CSR的诊断标准；②年龄18岁以上，70岁以下；③既往接受过药物或理疗等保守疗法，但疗效不佳；④尚无开放手术治疗的指征。排除标准：①其他类型颈椎病；②合并有颈椎间盘脱出并钙化，骨性颈椎管狭窄者；③并发颈椎骨折，或颈椎肿瘤、拟穿刺部位感染、皮肤破损者。剔除标准：①未严格依从治疗方案者；②因各种原因未完成研究过程，中途退出或终止试验，以及术后中断随访者；③观察指标不全，对疗效判断造成严重影响者。终止试验的标准：①治疗过程中，出现严重不良反应，或病情出现其他变化需干预者，根据主治医生判定应终止试验，予以终止；②患者中途拒绝继续观察和随访，提出终止要求。

1.2 治疗方法

对照组：在C型臂X线机引导下，予以选择性神经根阻滞术治疗。透视见针尖抵达阻滞靶点位置后，回抽无血和脑脊液，注入0.5 mL碘海醇造影，于正侧位X线透视见造影剂沿神经根分布，且无造影剂弥散入蛛网膜下腔或血管征象后，注入3 mL的消炎镇痛液，药物配方为：2%利多卡因1 mL+得宝松7 mg+生理盐水1 mL。

观察组：先予背根神经节PRF治疗，治疗结束后予以选择性神经根阻滞术(同上)。脉冲射频的操作方法：仪器选用R-2000B型射频仪(北琪医疗科技有限公司)，患者侧卧，肩下垫薄枕，经C型臂X线机引导下对颈椎间孔定位并作穿刺点的体表标记后，对穿刺点以1%浓度利多卡因局麻，而后以0.5 cm*10 cm规格的射频针在X线引导下穿刺至椎间孔内，回抽无血及脑脊液后，注入0.5 mL的欧乃派克造影，经透视见造影剂沿神经根分布，且无造影剂弥散入蛛网膜下腔或血管征象后，置入射频电极，以50 Hz、0.5 V的电刺激可诱发上肢感觉异常，2 Hz、1.0 V以上的电刺激无上肢抽动，出现“感觉、运动分离”现象则表明射频针位置理想。而后予脉冲射频治疗，设置治疗参数为：42 ℃、2 Hz、20 ms、120 s，各节段均治疗2个周期(即240 s)。

1.3 观察指标

分别于术前、术后1、7 d，术后3、6个月，统一对两组患者进行疗效观察，指标如下：①疼痛采用VAS评分评价；②生活质量和症状、体征，采用田中靖久颈椎病症状量表20分法进行评价，分数越低则病情越严重；③日常生活能力：采用Odom标准进行评价，优：症状体征消失；良：症状基本消失，可恢复工作或社交活动，不需药物治疗；差：症状有改善但仍有较明显疼痛，有时仍需药物等治疗；无效：症状无明显改善甚至加重；计算其优良率=(优+良)/总例数×100%。④统计两组患者的介入手术相关并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计数资料的组间比较采用x2检验，计量资料的组间比较采用独立样本t检验，手术前后比较采用重复测量方差分析、两两比较采用配对样本t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术治疗，且治疗过程中未见明显并发症发生。截止两组术后6个月随访结束，共8例被剔除，其中观察组3例、对照组5例，剔除原因为：2例依从性差，1例中途退出、3例后续失访，2例因其他疾病接受外科治疗。最终，观察组入组33例、对照组入组31例。统计两组患者的性别、年龄、病程等人口学资料如表1，均未见统计学差异(P>0.05)。

表1 两组CSR患者的人口学资料分析

2.2 疗效指标评价

与术前相比，两组患者术后1 d的VAS评分显著下降，田中靖久评分显著升高(P<0.05)。观察组术后7 d、3个月和6个月的VAS评分和田中靖久评分均呈缓慢改善、总体平稳的情况；而对照组的两项指标，均呈逐渐反弹的情况。术后1 d、7 d、3个月和6个月时，观察组的VAS评分均显著低于对照组，而田中靖久评分则显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。术后6个月，观察组的总优良率为90.9%，对照组为67.7%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组CSR患者治疗前后的VAS评分和田中靖久评分比较

表3 两组CSR患者术后6个月的Odom标准疗效评价

3 讨论

近年来，随着电脑和智能手机等电子产品的普及，“低头族”越来越多，导致CSR的发病率逐年增加，且有明显的年轻化趋势。由于本病在一定程度上有“自愈性”特征，故临床一般以推拿、牵引、穴位注射或药物治疗等保守疗法为主。对于部分保守治疗效果不佳、但又尚未达到手术指征者，微创介入疗法成为治疗CSR的首选[3]。PRF和神经根阻滞术均是治疗CSR的常见微创介入手术，但关于两者联用的临床疗效目前少见文献提及。

其中，选择性神经根阻滞术是将消炎镇痛药物直接注入病变部位，以阻断疼痛的神经传导，并改善炎性水肿、促进血液循环，从而起到良好的镇痛、抗炎效果。目前，该技术已广泛应用于腰椎间盘突出症[5]、CSR[6]和颈源性头痛[7]的治疗，均取得了一定疗效。本研究中，对照组31例CSR患者均采用选择性神经根阻滞术治疗，优良率达到67.7%；与术前相比，患者术后的VAS评分和田中靖久评分均显著改善(P<0.05)。分析其原因，研究表明，CSR的症状严重程度并不完全取决于椎间孔的狭窄程度，而颈神经根局部的炎症刺激也起到了明显影响[8]。因此，减轻或消除局部炎症反应，成为CSR的重要治疗途径。本研究采用经椎间孔选择性神经根阻滞术，在C臂机引导下，将消炎镇痛药液准确、迅速地注入靶点部位。其药液组成为：2%利多卡因1 mL+得宝松7 mg+生理盐水1 mL。其中，2%利多卡因为低浓度局麻药，可阻滞疼痛信号的传导，有助于解除血管、肌肉的反射性痉挛，从而改善局部血运和神经阻滞、肌肉的营养供应，阻断“疼痛→肌肉紧张或小血管平滑肌痉挛→加剧疼痛”的恶性循环[9]；而得宝松为复方倍他米松注射液，属于糖皮质激素，可抑制炎症反应，减少炎症介质的产生，发挥良好的抗过敏、抗炎作用，消除急性期炎性水肿和抑制炎症慢性期的纤维细胞增生与粘连[10]。相较于全身用药，局部注射给药不仅能维持得宝松的较高浓度，同时也可减轻糖皮质激素所致的全身不良反应症状。

虽然对照组患者取得了一定疗效，但其优良率明显逊于观察组(67.7%<90.9%，P<0.05)；且观察组术后1 d～6个月的VAS评分和田中靖久评分改善效果均显著优于对照组(P<0.05)；从术后1 d～6个月的总体趋势上，观察组的VAS评分和田中靖久评分均呈缓慢改善、总体平稳的情况；而对照组的两项指标，均呈逐渐反弹、疗效退化的情况。结果说明，PRF联合选择性神经根阻滞的临床疗效更显著、更持久。与持续射频不同，PRF使用间歇性的高频电流，从而使热量散布到周围组织，避免温度上升到超过42°C的临界水平，对神经根和脊髓不会产生热损伤等作用。目前，PRF被广泛应用于慢性疼痛的治疗，但其机理尚不明确。近来有学者提出，PRF可能是通过对疼痛传导途径中的降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)表达产生调节作用，从而缓解疼痛[11]。Kwak等[12]的荟萃分析证实，在口服药物、理疗和阻滞治疗神经根性颈痛均告无效的患者中，PRF均可有效缓解疼痛，且疗效持续时间久。作者分析认为，观察组采用的PRF联合神经根阻滞方案应起到了一定的协同作用，神经根阻滞通过在局部注射利多卡因、得宝松等药液，有利于在短期内缓解神经根局部的炎性因子并产生镇痛作用，改善局部肌肉紧张或小血管平滑肌痉挛和神经根受压，可视为“外源性镇痛”；而PRF则可通过脉冲射频来调节神经功能，从而对神经根产生内源性的镇痛作用，可视为“内源性镇痛”。两者联合治疗，通过内源性的协同镇痛作用，可进一步缓解局部肌肉紧张或小血管平滑肌痉挛，阻断恶性循环；同时，通过外源性的协同作用，可改善神经根的营养供应，促进其恢复，既提高了了短期疗效，同时也有助于远期疗效的保持。