关节突定位滑移技术椎间孔成形在经皮脊柱内镜治疗腰椎管狭窄症的运用效果

马陆达，徐庆楠，康文翰，卢孟康，董武

(廊坊市第四人民医院骨一科，河北廊坊 065700)

经皮脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)的关健在于穿刺的精确性，既往为了准确地穿刺到上关节突尖部，往往经过反复透视调整，不仅延长了手术时间，还易造成更大的放射伤害。有学者在尸体标本上提出了关节突定位滑移技术，针尖无需到达上关节突尖部，只需在关节突关节上即可，沿正位透视定位线自关节突关节开始，针尖触及骨性结构并逐步向下，出现落空感时则为椎间孔，穿刺针回退可回到关节突上，再进行椎间孔成形[1]。本院近年将该技术用于经皮脊柱内镜治疗LSS，获得了良好的运用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究观察对象为2017年12月～2019年12月本院收治的34例LSS患者，男性20例，女性14例；年龄42～77岁，平均(58.78±6.01)岁；病程17～64个月，平均(35.87±6.01)个月；患病节段：L3-48例，L4-519例，L5-S17例；左侧症状14例，右侧13例，双侧7例。

1.2 选择标准

纳入标准：经CT、MRI检查确诊为单节段LSS；影像表现与患者临床症状、体征相符；腰腿症状明显；经历3个月以上的保守治疗效果不佳。排除标准：骨性椎管狭窄严重者；合并腰椎滑脱或椎间失稳；合并腰椎肿瘤、感染等；有腰椎手术史、创伤史；合并帕金森病、脑卒中等影响肢体功能的疾病。

1.3 手术方法

所有患者均采用经皮脊柱内镜治疗，采用关节突定位滑移技术进行术中椎间孔成形。取俯卧位，局部浸润麻醉，选择16G穿刺针，穿刺点距离腰椎棘突中线8～14 cm。穿刺针穿刺定位寻找到关节突，穿刺针缓慢向腹侧滑动，术者可感受针尖落空感，即滑入椎间孔内，穿刺针沿着骨性斜面滑回至关节突上，并采用“C”臂正侧位进行透视确认，需在关节突上即可，无论上、下关节突。若穿刺针在上关节突，顺导丝置入扩张器并用尖部将上关节突顶住，扩张器缓慢向腹侧滑动，术者感受扩张器尖部进入椎间孔内，感受上关节突骨性斜面并沿斜面可滑回至关节突上。如穿刺针在下关节突，可向尾侧微调扩张器并采用正侧位透视确认位置。保护套筒置入后，再通过保护套筒的鸭嘴状尖部将上关节突顶住，保护套筒向腹侧逐渐滑动，术者感受套筒尖部滑入椎间孔，沿骨性斜面滑回至上关节突，以保护套筒将上关节突卡住。随后插入环锯，采用环锯将上关节突腹侧部分锯出，感受到明显落空时，透视确认环锯深度。随后更换工作套管并调试、连接内窥镜系统。根据后纵韧带后缘线分为上下部分，进行上-下-上分区减压，即先将上关节突腹侧部分锯下，随后切除硬膜囊腹侧椎间盘组织进行减压，再减压黄韧带或采用咬骨钳、磨钻处理骨性压迫组织，最后镜下观察硬膜囊和神经根背、腹侧是否均获得有效减压，以等离子刀进行纤维环成形。随后取出手术器械，切口缝合1 针。术后静卧6h，1～2d后可在腰围辅助下下床，并给予神经营养药物治疗，腰围保护1个月以上，避免过早负重。

1.4 观察指标

术前、术后3个月、术后12个月分别采用VAS评分[2]评估腰、腿疼痛症状，采用Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[3]评估腰椎功能障碍，术后12个月时采用改良MacNab疗效评价标准[4]评估手术综合疗效。

1.5 统计学分析

2 结果

所有患者均完成手术，手术用时(62.98±6.82)min，透视次数(8.87±2.08)次,住院天数(4.84±0.70)d。术后1例患者出现反复根性症状，考虑为术中骚扰神经根或神经根炎性刺激，局部封闭治疗后症状消失；1例发生脑脊液漏，给予体位调整，降压药物治疗后停止；1例术后9个月复发，进行保守治疗后症状有所缓解。所有患者术后3个月、12个月的腰、腿VAS评分以及ODI指数均显著降低(P<0.05)，见表1；术后12个月的手术优良率为91.18%，其中优19例，良12例，可3例。

表1 所有LSS患者手术前后VAS评分、ODI指数变化

3 讨论

经皮脊柱内镜技术治疗LSS具有创伤小、康复快、并发症发生率低等优点，受到众多医患的欢迎[5]。经皮脊柱内镜技术治疗LSS时，传统上关节突定位法需要将穿刺针穿至上关节突尖部。但后外侧对准上关节突尖部穿刺时，其解剖结构为一斜面，穿刺针易向椎间孔内滑入，尤其在导丝植入后，硬膜囊、神经根损伤风险较高。因此，精确、安全的穿刺定位在该技术治疗LSS中具有重要意义[6]。

本研究采用经皮脊柱内镜治疗LSS，采用关节突定位滑移技术进行术中椎间孔成形，不必将刺针尖穿至关节突尖部，只需要在关节突关节上即可。本研究手术用时(62.98±6.82)min，透视次数(8.87±2.08)次，具有手术时间短、透视次数少等优点。椎间孔的背侧为关节突，有学者进行椎间孔MRI研究发现，椎间孔高20～23 mm，宽8～10 mm，术中透视确认患病间隙以及穿刺针在关节突上即可[7]。使用关节突滑移技术，插入导丝，置入扩张器，扩张器手感更佳，靠术者手感即可进行位置调整，操作性较强。若穿刺针定位下关节突，扩张器尖部将关节突顶住后，可稍向尾侧滑移，可将扩张器尖部将上关节突背侧顶住，随后逐渐向腹侧滑动，术者靠手感确定扩张器尖部到达椎间孔内，感觉明显的上关节突骨性斜面，再沿斜面滑向上关节突，重复滑移证实定位准确。随后再置入保护套筒、插入环锯进行椎间孔成形[8-9]。理论上，关节突定位滑移技术只需要透视6次即可完成椎间孔成形，即术前透1次，穿刺至关节突2次、扩张管置入、保护套筒将上关节突卡住各1次，环锯处理上关节突1次，本研究实际透视(8.87±2.08)次，考虑与术者经验、手感等有关。

在减压时，笔者根据后纵韧带后缘线分为上下部分，进行上-下-上分区减压，“上”是指环锯先处理上关节突的腹侧，并清理扩大发现黄韧带，均在神经根、硬膜囊背侧完成；“下”是指工作套筒移到安全三角，处理椎间盘，均在神经根、硬膜囊腹侧完成，此时已经获得了270°减压效果；第二次“上”指腹侧减压后，移动工作套管再进行神经根、硬膜囊背侧探查，根据情况处理肥厚黄韧带或磨钻扩大骨性狭窄，达到彻底减压的效果[10]。本研究显示，所有患者术后3个月、12个月的腰、腿VAS评分以及ODI指数均显著降低(P<0.05)，术后12个月的手术优良率为91.18%，提示该术式减压效果较为良好。笔者总结认为，关节突定位滑移技术需要注意以下事项：要求术者熟悉腰椎解剖结构；具有较佳手感，以感受穿刺针、扩张管，保护套筒尖部位置，感受环锯处理关节突腹侧后的落空感；对于经验欠佳者，可适当增加透视次数。