术前类固醇应用史对选择性前路腰椎融合术围手术期并发症的影响

黄丽先，彭琪

(1.成都上锦南府医院四川大学华西医院上锦医院，四川成都 610000；2.四川大学华西医院，四川成都 610000)

择期前路腰椎融合术(anterior lumbar fusion,ALF)广泛用于椎体滑脱、椎间盘源性疼痛、腰椎失稳等疾病治疗，其临床应用日趋成熟[1]。研究显示，ALF术后并发症发生率高达26.6%，寻找影响ALF手术围手术期并发症的风险因素，对于改善其围手术期管理具有重要意义[2]。类固醇药物是治疗自身免疫性疾病和炎症性疾病的重要组成部分，但术前类固醇应用史与手术并发症的风险增加相关[3]。目前，术前类固醇应用史与围手术期并发症相关性的研究多见于胃肠外科和神经外科，较少见于脊柱外科手术的报道。本研究观察了术前类固醇应用史对择期ALF患者围手术期并发症发生率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2020年1月在本院接受ALF且有术前类固醇应用史的112例患者资料作为研究组，纳入标准：①具有ALF适应证并在我院完成ALF手术；②术前3个月内合计类固醇应用时间≥1周；③年龄18～80岁，性别不限；④患者病历资料完整，可供分析。排除标准：急诊手术，脊柱外伤性手术，前次手术在30d内，术前曾行心肺复苏术，妊娠期手术，污染的手术切口，合并开放性外伤，恶性肿瘤者；同时排除缺少人口统计学资料，术前类固醇记录、术中或术后资料缺失者。按照1:1比例随机抽取同期在本院接受ALF且术前无类固醇应用史的112例患者作为对照组，其纳入和排除标准除类固醇项外，均同研究组。

1.2 研究方法

翻阅病历，记录患者的性别、年龄、个人史、合并疾病、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、手术时间、脊柱融合程度、术中失血量、手术医师等资料，收集患者术后30d内的并发症，包括切口裂开、浅表手术部位感染(surgical site infections,SSI)、深部SSI、深静脉血栓形成、肺部并发症、心脏并发症(术后心肌梗死需要心肺复苏)、术中或术后输血、尿路感染等。观察两组患者术后并发症发生率的差异，以是否发生围手术期并发症为应变量，采用多因素分析以验证术前应用类固醇对围手术期并发症发生率的影响。

术前类固醇应用史定义为：术前3个月内应用≥1周时间的类固醇激素；年龄以60岁为界值[4]；个人史包括吸烟、饮酒，吸烟定义为“一生中连续或累计吸烟6个月或以上者”[5]，饮酒定义为6个月内有过饮酒行为[6]；合并疾病包括高血压、糖尿病、高脂血症，均根据有关指南进行定义。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0软件进行数据分析，计数资料采用率或百分比表示，采用x2检验；以是否发生围手术期并发症为应变量，将自变量赋值后引入二分类多因素引入Logistic分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期并发症及相关资料比较

研究组围手术期并发症发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(x2=13.401;P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术期并发症发生率比较[n(%)]

2.2 有无并发症患者的其他资料比较

年龄≥60岁、吸烟、高血压、糖尿病、ASA分级Ⅲ～Ⅳ级、翻修手术、手术时间≥120min、术中血量≥200mL的患者围手术期并发症发生率显著升高(P<0.05)；性别、饮酒、高脂血症、手术医师等因素不影响并发症发生率(P>0.05)。见表2。

表2 有无并发症患者其他资料比较

2.3 多因素分析

以是否发生围手术期并发症为应变量，将单因素分析有意义的自变量赋值后，引入二分类多因素Logistic分析，结果显示：术前类固醇应用史是围手术期并发症的风险因素(P<0.05)；其他风险因素包括：年龄≥60岁、ASA分级Ⅲ～Ⅳ级、≥3个节段融合、翻修手术(P<0.05)。见表3。

表3 术前类固醇影响ALF患者围手术期并发症发生的多因素分析

3 讨论

本研究显示，术前类固醇应用史与ALF患者围手术期并发症风险增加相关。既往研究显示，患者手术部位的病原体适度生理反应依赖于促炎和抗炎因子表达平衡，类固醇可导致白细胞趋化性、粘附性及吞噬功能受损，降低清除手术部位病原体的能力，增加感染的风险，因此认为术前类固醇应用史与术后感染性并发症的发生风险升高相关[7]。既往研究显示，类固醇的抗炎作用对治疗自身免疫性疾病具有重要价值，但会破坏细胞因子的平衡，导致系统免疫抑制[8]。类固醇的免疫抑制作用对择期ALF患者预后尤为重要，复杂的手术过程及住院环境增加了感染概率，虽然ALF术后伤口感染的发生率较低，约为1%～3%，但伤口感染不仅需要清创，还可能导致植入物的翻修手术[9]。此外，有研究显示，脊柱手术后超过38%的SSI被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植，导致伤口愈合缓慢和住院时间延长[10]。因此，对于术前类固醇应用史患者而言，SSI和伤口愈合并发症是重要的围手术期风险因素。

既往研究显示，术前应用类固醇激素患者的术后肺部并发症风险增加2倍，且类固醇的剂量与肺部并发症之间存在相关性[11]。类固醇通过全身免疫抑制作用和肺免疫特异性调节作用，增加术后肺部感染发生的风险[12]。此外，类固醇可减少肺泡巨噬细胞数量，降低巨噬细胞依赖性的细胞毒作用和抗菌活性。肺泡巨噬细胞是辅助性T细胞2型免疫的关键调节器，并且承担着对呼吸道病原体的细胞防御，肺泡巨噬细胞功能障碍可严重损害肺免疫系统功能[13]。类固醇的免疫抑制作用可导致呼吸道对病原体的生理免疫反应降低，从而增加肺部感染相关的风险。除与肺部感染相关外，类固醇可通过溶酶体钙蛋白酶和原生质蛋白酶而影响膈肌蛋白质降解，从而影响膈肌的收缩强度，延长术后机械通气时间，严重者可能导致脱机失败。既往研究显示，重症监护室中膈肌收缩强度与脱机所用时间成反比，与死亡率呈正比[14]。

此外，术前类固醇应用史与围手术期输血、出血和血栓存在相关性。出血风险增加可能与类固醇导致凝血机制的改变有关，类固醇可明显抑制血小板聚集，降低纤维蛋白原水平，显著增加抗凝血酶Ⅲ水平和部分凝血酶时间，从而增加出血风险[15]。但同样有研究显示，类固醇可能降低纤维酶原和部分凝血活酶时间、增加因子Ⅷ的水平，增加血栓风险[16]。这些相关矛盾的结果，可能与类固醇复杂的作用机制相关，因此对ALF患者术后出血和血栓的关系尚需要进一步探讨。研究显示，长期服用外源性类固醇激素可导致肾上腺萎缩，抑制内源性皮质醇生成，对手术所致的应激反应产生重要影响，增加术中和术后应激期间死亡率[17]。有研究显示，类固醇治疗结束后患者肾上腺功能具有可恢复性，受治疗剂量和持续时间影响，肾上腺功能恢复的时间长短不一[18]，结合本研究结果，笔者认为，择期ALF患者在术前应尽可能早地停用类固醇，以降低与类固醇相关的术后并发症发生风险。

综上所述，术前类固醇应用史与患者术后30d并发症增加相关。本研究的局限性在于：本研究为单中心研究，纳入病例数较少，尚需纳入更多病例的多中心研究进一步探讨。