脉冲射频术治疗腰骶神经根性疼痛疗效及安全性的系统评价和Meta分析

孙佩宇，冯硕,2，赵思浩，彭亚，齐英娜，李春根

(1.首都医科大学附属北京中医医院骨科，北京 100010；2.北京市中医研究所，北京 100010)

腰骶神经根性疼痛(lumbosacral radicular pain, LRP)是临床常见的、具有挑战性的现实问题[1]，是腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等多种腰骶疾病的主要症状之一。其常规的治疗方法包括用药物、理疗、推拿、针灸、封闭、手术等，但疗效多不理想或副作用、创伤较大，或并发症发生率高且易被低估[1-5]。

随着医学技术的发展，微创技术治疗LRP已得到学术界广泛关注和研究。脉冲射频术(pulsed radio frequency,PRF)作为较新的微创技术[6]，因具有创伤小，镇痛效果好，操作安全、简单等优势越来越受到青睐，并被用于多种疼痛的治疗。但其对LRP的作用尚不明确。笔者检索国内外文献，亦未发现PRF治疗LRP方面的系统评价和Meta分析。为评价PRF治疗LRP的真实疗效及安全性，本研究在系统检索现有临床研究的基础上，进行了系统评价和Meta分析，以期为临床提供循证支持。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准：①PRF治疗LRP的RCT；②受试者诊断为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等腰骶疾病；③治疗组为PRF治疗或以PRF治疗为主；④对照组采用除PRF外的非开放手术方法；⑤结局指标包括VAS评分或Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)和不良事件。排除标准：①误以下腰痛为LRP者，或下肢放射痛同时伴有下腰痛且二者数据无法区分者；②资料不全及重复发表的文献；③按照改良红黄绿点图加随机隐藏的质量标准评价低于1分或数据错误者；④不能提取数据者；⑤无法获取全文者。

1.2 检索策略

中文检索词包括“脉冲射频”、“腰”、“骶”、“神经根”、“根性疼痛”等；英文检索词包括“pulsed radiofrequency”、“lumbar”、 “sacral”、 “lumbosacral”、“radiculopathy”、“radicular pain”、“nerve root pain”等。

检索数据库：中文包括中国知网、万方数据、维普数据、中国生物医学文献数据库；英文包括Medline、Embase、Cochrane图书馆、Cochrane对照试验注册库；以及WHO ICTRP和Clinical Trial两个临床试验注册库。检索时间和范围：建库-2020年10月，研究国别、地区和语言不作限定。

1.3 文献筛选和数据提取

由2位研究者独立完成，若存在分歧由第3方裁决。

1.4 纳入研究的偏倚风险评估

采用Cochrane Risk of Bias 1.0对纳入研究行方法学质量评价。由2位研究者分别完成，若存在分歧由第3方裁决。

1.5 数据综合

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料用相对危险度(relative risk,RR)及其95%可信区间(Confidence Interval,CI)表示，计量资料用加权均数差(weighted mean difference,WMD)或标准化均数差(standard mean difference,SMD)及其95% CI表示。异质性检验以I2>50%作为具有异质性的标准，此时选择随机效应模型(random effect model,RE)，反之选择固定效应模型(random effect model,RE)。如I2>75%则使用敏感性分析探讨异质性来源，逐篇剔除文献查看异质性是否改变。用倒漏斗图探讨是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

共检索到601项纪录，排除重复后共327篇文献。经阅读题名、摘要、全文后，最终纳入8项RCT。共涉及334例患者，其中治疗组166例，对照组168例。文献检索和筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

所有研究均声称采用随机化[7-14]：应用随机数字表法1项[7]，中央随机系统1项[8]，计算机产生随机序列3项[10,13-14]， 仅提及“随机分组”、未报告具体方案3项[9,1-12]。8项RCT中，4项为[10,11,13,14]低偏倚风险，4项[7,9,11,12]为高偏倚风险。4项对受试者和操作实施者实行了盲法[8,10,13,14]；4项[7,9,11,12]对照组未采用模拟剂；8项研究均提及随访，但3项[7,9,12]未提及有缺失数据。纳入研究基本特征见表1，方法学质量评价见图2、图3。

表1 本研究纳入的文献特征

图1 文献筛选流程图

图2 纳入研究整体偏倚风险评估示意图

图3 纳入研究偏倚风险评估概况

2.3 Meta分析结果

2.3.1 VAS评分

8项研究[7-14]报告了VAS评分。结果显示：PRF治疗与常规治疗相比，VAS评分差异有统计学意义[MD=-1.07，95%CI(-1.85, -0.30)，Z=2.72，P=0.006，I2=93%，RE](图4)。剔除De的研究[13]行敏感性分析，异质性降低。结果显示：剔除该研究后，VAS评分仍具有统计学差异[MD=-0.78，95%CI(-1.33, -0.23)，I2=75%，RE](图5)。

2.3.2 ODI指数

5项研究[8,10-11,13-14]报告了ODI指数。结果显示：PRF治疗与常规治疗相比，ODI指数差异无统计学意义[MD=-7.77，95%CI(-17.21，1.68)，Z=1.61，P=0.11，I2=88%，RE](图6)。剔除De的研究[13]行敏感性分析，结果提示异质性降低；剔除该研究后，ODI指数仍具有统计学差异[MD=-4.01，95%CI(-9.74, 1.72)，I2=34%，RE](图7)。

2.3.3 安全性分析

8项研究均报告无严重不良事件[7-14]。其中6项[7-10,12,13]提及各组别有无发生不良事件，5项[8,10,11,13,14]提及发生治疗侧LRP加重及下肢轻度麻木、腰背痛加重、头痛等非严重不良事件， 3项[8,10,13]具体提及不良事件的组别。结果显示：不良事件发生率的组间差异无统计学意义[RR=1.01，95%CI(0.49，2.10)，Z=0.03，P=0.98>0.05，I2=0%，FE](图8)。

图4 VAS评分的Meta分析森林图

图5 剔除De研究后的VAS评分Meta分析森林图

图6 ODI指数的Meta分析森林图

图7 剔除De研究后的ODI指数Meta分析森林图

图8 不良事件的Meta分析森林图

2.3.4 发表偏倚

对VAS、ODI指数结果进行倒漏斗图分析，目测倒漏斗图内点呈对称分布(图9-10)。

图9 VAS评分漏斗图分析

图10 ODI指数漏斗图分析

3 讨论

LRP在临床上很常见，多由腰椎退行性疾病中发生神经根受刺激所致[15,16]。很多学者误将下腰痛当做LRP，本文检索时亦发现，大量国内外旨在研究LRP的文献实际上是在研究下腰痛。真正意义的LRP是指由于脊神经根功能障碍而产生的下肢放射痛[2,17-18]。有研究表明，30岁以上人群中患有放射至腿部的下腰痛比例高达5%，因此LRP可能是最常见的神经性疼痛[19]，且LRP患者常有活动功能下降以致丧失工作能力。LRP发病率高，对生活质量影响显著，虽然多种疗法均有效果但却不尽理想，即使是硬膜外类固醇激素封闭这样侵袭性较大的疗法，其远期疗效也未被公认为优于其他保守疗法[17-20]。一项系统综述评估了封闭、牵引、物理疗法、卧床休息、手法、药物和针灸治疗LRP的现状，结果显示：尚无证据表明一种疗法明显优于包括不进行任何治疗在内的其它疗法[21]。因而，评价PRF治疗LRP的真实疗效及安全性，对指导LRP的治疗很有意义。PRF是一种非神经破坏性或神经破坏性程度最小的技术，电流通过尖端外露的针或电流导管传递，在尖端产生电磁场，阻碍无髓鞘的神经C纤维的动作电位传递，减弱伤害性反应。在PRF中，短时高压脉冲射频之后是间歇期，使得尖端附近产生的热量得以消散，进而保持整个过程中的靶组织温度在40～42℃范围内，以防止周围组织变性带来一系列的副作用[8,13,14,22-24]。

从上述Meta分析结果可见：PRF在一定程度上可有效减轻LRP患者疼痛，改善其活动功能，且并发症少、安全性较高。由于缺乏大量高质量文献的纳入及存在偏倚风险，影响了结果的强度，现总体分析如下：①疗效：根据VAS评分情况，PRF治疗LRP的疼痛症状改善优于对照组；根据ODI指数情况，PRF治疗LRP的活动功能障碍与对照组差别不大。但I2分别为93%、88%，提示存在临床或方法的异质性。例如不同研究的治疗组、对照组的干预措施不尽相同：虽然纳入研究的对照措施均为常规方法，但包含了模拟射频、神经根封闭等多种，且封闭药物又包括麻醉药、类固醇激素等多种；治疗组干预措施有的仅用PRF，有的应用了与对照组相同的靶点射频热、神经根封闭等。此外，PRF治疗的电压、频率、时间、次数等参数也有差别。每个人对疼痛的表达不一也可能导致出现结果不吻合。②安全性：PRF治疗LRP与对照组不良事件发生率均很低，亦无严重不良事件，无统计学差异，说明PRF与对照组治疗LRP安全性均良好。

但也有以下方面影响证据的可信度：①方法学质量的差异，主要问题是盲法的实施：4项研究[7,9,11,12]对照组未采用模拟剂，因此可能存在实施偏倚和测量偏倚等。从各研究提供的信息可判断均对数据进行了完整报道，但3个研究[7,9,12]未提及有脱落或终止病例，在一定程度上影响了研究结论的真实度与可信度。②Meta分析中，VAS、ODI指数存在统计学异质性(I2分别为93%、88%)，剔除De的研究[13]后，异质性显著下降(I2分别为75%、34%)。经对比发现，De的研究入组标准限定为2个节段病变，这使入组患者的病情特征局限，而其他研究均无该限定。因此，考虑该限定是对全部研究行Meta分析时产生异质性差异的原因；③所纳入研究均为单中心、小样本，缺乏多中心、大样本的研究，尽管在VAS评分方面体现出统计学差异，但研究的精确性有待考虑。

总之，本研究结果表明，与常规治疗相比，PRF缓解LRP具有一定的疗效和安全性优势。但受纳入研究数量、样本量和方法学质量限制，证据强度有限，上述结论仍有待更多高质量的RCT进一步验证。