胃镜下球囊扩张术治疗先天性食管闭锁术后吻合口狭窄的疗效分析▲

梁淑恒 宁怀军 何筱胤 吴 怡 覃秋琴 樊凌云

(1 广西壮族自治区妇幼保健院新阳院区儿二科，广西南宁市 530003；2 广西壮族自治区妇幼保健院厢竹院区感染消化科，广西南宁市 530003；3 广西壮族自治区妇幼保健院心血管中心，广西南宁市 530003)

先天性食管闭锁(congenital esophageal atresia,CEA)是先天性发育畸形中较为严重的一种疾病，在活产新生儿中的发生率为1/2 500～1/4 500[1]。明确诊断CEA后需尽早手术治疗以挽救患儿生命，但9%～79%的患儿会出现术后吻合口狭窄[2-3]，可导致呕吐、反流、进食困难、食物嵌顿等，严重者可致喂养困难、营养不良、生长发育迟缓、迁延不愈的肺炎、继发支气管扩张等[4]。寻找操作简便、创伤小、效果确切、安全性高的治疗术后吻合口狭窄的方法，减少患儿的痛苦，是儿科临床医生要重视的问题。食管扩张治疗是现阶段临床治疗CEA术后吻合口狭窄的首选方法，但对球囊扩张和探条扩张的选择仍有争议[5-7]。本研究对比球囊扩张术和探条扩张术的临床疗效，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月1日至2019年8月31日在广西壮族自治区妇幼保健院住院的CEA术后吻合口狭窄的患儿。纳入标准：(1)CEA术后出现食管狭窄，且为首次扩张；(2)术前行上消化道造影测量吻合口狭窄指数>0.1[8]；(3)术前有不同程度的呕吐、奶量下降、进食困难等吞咽困难表现。排除标准：(1)CEA术后吻合口上段狭窄或者粘连，不能接受胃镜检查的病例；(2)合并吻合口瘘、严重食管炎、严重心肺功能不全的病例；(3)病例资料不全者。根据纳入/排除标准，本研究最终纳入70例患儿，根据治疗方式分为观察组(n=32)和对照组(n=38)。观察组男24例，女8例；月龄：≤6个月18例，7～12个月5例，>12个月9例；CEA类型：Ⅲa型25例，Ⅲb型7例；手术方式：胸膜外手术16例，胸腔镜手术16例；狭窄部位：食管颈段14例，食管胸段11例，食管颈胸段6例，食管腹段1例；狭窄段长度：≤5 mm 28例，>5 mm 4例。对照组男30例，女8例；月龄：≤6个月23例，7～12个月7例，>12个月8例；CEA类型：Ⅲa型23例，Ⅲb型 15例；手术方式：胸膜外手术22例，胸腔镜手术16例；狭窄部位：食管颈段18例，食管胸段13例，食管颈胸段5例，食管腹段2例；狭窄段长度：≤5 mm 33例，>5 mm 5例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患儿家属均对本研究知情同意。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 观察组 气管插管全麻，麻醉起效后，先行胃镜(日本Fujinon公司，EG-250PE)检查，了解狭窄上段食管有无扩张、炎症、异物残留等情况，利用胃镜镜身直径评估狭窄吻合口直径。通过胃镜活检通道将导丝送入胃内，保留导丝，退出胃镜。沿导丝送入比狭窄口直径大2～6 mm的球囊。球囊送入前必须先进行充气，确保无漏气，并用甘油适当润滑。再次进胃镜，在胃镜直视下将球囊中心部位置于狭窄部的中间，向球囊充气至压力达到目标球囊直径所需压力时停止充气，持续5 min后放气，每次间隔5 min，重复3次后，向明显撕裂渗血的食管表面喷洒冰生理盐水25 mL+注射用矛头蝮蛇血凝酶1 U止血。退出胃镜前，胃镜应能顺利通过狭窄口，测量狭窄段长度，再次观察食管有无活动性出血、有无食管穿孔及食管气管瘘。

1.2.2 对照组 与球囊扩张术同样方法送入导丝，润滑探条前端，沿导丝送入探条，感觉有阻力后将圆柱体部分缓慢推入至狭窄远端，保留2 min后，依次换用更大的探条，扩张结束后将其和导丝一同抽出。随后再次插入胃镜至已扩张的狭窄部远端，观察扩张程度、有无活动性出血及并发症。

1.2.3 术后处理 扩张术后禁食24 h，随后从流质开始进食，术后抗反流治疗(积极予质子泵抑制剂奥美拉唑制酸及吗丁啉促胃动力治疗)。若仍有吻合口狭窄，再次行扩张术。扩张术后每月电话或门诊随访饮食种类、吞咽困难度、生长发育情况。

1.3 观察指标 (1)扩张前、扩张术后1～3个月测量吻合口直径，并记录两组扩张次数。(2)采用Stoller分级法对患儿吞咽困难程度进行分级[9]：0级为无症状，能正常进食；1级为能进食软食；2级为能进食半流质饮食；3级为能进食流质饮食；4级为不能进食。根据末次球囊扩张术后6个月随访吞咽困难改善程度评价疗效：无吞咽困难或吞咽困难程度减轻≥2级视为显效；吞咽困难程度减轻1级视为有效；吞咽困难程度无改善或加重视为无效。(3)记录两组患儿并发症情况，如术中出血、食管穿孔、呼吸道感染、胸骨后疼痛等。

1.4 统计学分析 应用SPSS 21.0统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数或百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 吻合口直径及扩张次数比较 扩张前，两组患儿吻合口直径差异无统计学意义(P>0.05)；与扩张前相比，两组扩张后的吻合口直径均显著增大(均P<0.05)，但扩张后两组吻合口直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组扩张次数明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿扩张前后吻合口直径及扩张次数比较 (x±s)

2.2 疗效比较 观察组患儿疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿疗效比较 [n(%)]

2.3 并发症情况比较 观察组患儿并发症发生率为12.50%(4/32)，显著低于对照组的34.21%(13/38)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿并发症情况比较 (n)

3 讨 论

球囊扩张术和探条扩张术是临床治疗CEA术后吻合口狭窄的首选方法。球囊扩张术是利用注水/气扩张球囊给予狭窄吻合口恒定压力，压力值一般控制在1 500～3 000 mmHg，可以使狭窄的吻合口肌层部分撕裂，从而达到扩张目的。胃镜直视下球囊扩张术具有可直观评估吻合口狭窄位置和直径、扩张后食管出血程度和穿孔情况，以及创伤少、术后恢复期短的优点[10-11]。在一项包含139例食管闭锁术后吻合口狭窄患儿的研究中，内镜下球囊扩张次数401次，成功率为70%～100%，平均2.88次/人[12]。另有研究表明，在食管闭锁术后吻合口狭窄的扩张术中，球囊扩张术平均扩张次数明显少于探条扩张术，且探条扩张术的穿孔发生率明显高于球囊扩张术[13-15]。

本研究结果显示，观察组患儿扩张次数明显少于对照组，疗效明显优于对照组，并发症发生率显著低于对照组(均P<0.05)。与上述研究结果相似，这提示内镜下球囊扩张术在CEA术后吻合口狭窄的治疗中，疗效更佳，安全可行。分析其原因：探条扩张在操作过程中极易造成食管浅表黏膜损伤，引发出血，探条扩张还会产生由狭窄近端到远端的纵向剪切力，这种剪切力会使狭窄部管壁发生穿孔的风险增加[16-18]；而球囊扩张力来自囊内气体或液体，呈放射状，均匀作用于狭窄部位，极大地提高了一次扩张成功率，明显减少了扩张次数。此外，球囊内介质具有良好的流动性和可塑性，相对于探条更为柔软，减少或避免了穿孔的发生[19-20]。笔者在临床中发现，手术过程仍需注意以下几点：手术中避免前后牵拉球囊，防止球囊破裂，且扩张程度以不引起疼痛为宜；撤除球囊后，需再次检查是否有出血情况，若有则及时止血，避免危险发生；术后合理使用黏膜保护剂、抗生素等对症处理，避免发生感染、吸入性肺炎和纤维组织增生等并发症。

综上所述，胃镜直视下球囊扩张术治疗CEA术后吻合口狭窄操作简单、创伤少、疗效显著且安全可行，值得推广应用。此外，内镜下球囊扩张术对医疗硬件的要求较低，可操作性强，适合在基层医院推广应用。