超声引导下安置下腔静脉滤器及置管溶栓在下肢深静脉血栓中的效果观察

许培枝 许壮壮 何亚伟

(1 许昌市中心医院介入手术室，河南省许昌市 461000；2 许昌市妇幼保健院新生儿重症监护室，河南省许昌市 461000)

下肢深静脉血栓是指各种病因致使血液在下肢深静脉中凝结形成血栓[1]，常表现为患侧肢体突发性肿胀感，伴随局部疼痛，且行走时疼痛加剧，导致患者行动受限，若未及时处理，血栓易脱落进入下腔静脉，最后到达心脏，引起肺动脉栓塞，严重影响患者生活质量甚至危及生命[2]。据统计，即使经过正规抗凝治疗，仍有20%～55%的患者会发展为深静脉血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，其中5%～10%为严重PTS[3]。PTS患者会出现患肢沉重、肿痛，长时间站立或活动后症状加重，还可出现间歇性跛行，严重影响患者日常生活[4]。下肢深静脉血栓的常用治疗方式有药物治疗、手术治疗，其中药物治疗主要是抗凝治疗，可降低肺栓塞和PTS发生率，但不能从根本上解决问题，且还有出血风险。手术治疗主要为深静脉导管溶栓治疗，通过开通血管，达到缓解症状的目的。鉴于此，本研究旨在探讨超声引导下安置下腔静脉滤器及置管溶栓治疗下肢深静脉血栓的临床效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2017年5月至2019年5月收治的69例下肢深静脉血栓患者的临床资料。纳入标准：经静脉造影确诊；预期生存期>3年；血液呈高凝状态。排除标准：血压>180/110 mmHg者；半年内有缺血性脑卒中或脑出血者；有活动性溃疡者；近1个月内有活动性内脏出血者；有主动脉夹层者；近4周内行手术者。其中接受保守药物抗凝治疗的23例设为对照组，同期接受超声引导下安置下腔静脉滤器和置管溶栓治疗，且一般资料与对照组均衡可比的46例为观察组。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受常规抗凝治疗，嘱患者抬高患侧腿部，给予低分子肝素(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190)皮下注射治疗，5 000 IU/次，12 h/次。治疗14 d后，口服华法林钠片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31022123)，2.5 mg/d。当国际标准化比值在2～3时，则不再给予低分子肝素治疗，仅口服华法林钠片，之后根据国际标准化比值制订治疗措施。

1.2.2 观察组 实施超声引导下安置下腔静脉滤器和置管溶栓治疗。(1)超声引导下行下腔静脉滤器置入术：患者取仰卧位，使用多普勒超声诊断仪(四川西美平行进出口贸易有限公司，DC-N3S)探查下腔静脉内有无附壁血栓或者先天畸形，确定患肢血栓的范围。在超声引导下穿刺股静脉，采用Seldinger穿刺法对健侧股静脉进行穿刺，超声造影定位下腔静脉和肾静脉开口水平，同时测量下腔静脉直径，将静脉滤器(美国巴德国际有限公司)和释放装置置于肾下腔静脉进行释放，最后确定滤器位置。(2)置管溶栓：患者取仰卧位，在患侧足背浅静脉进行穿刺，经患侧静脉造影定位血栓位置，选取一条显影的小腿深静脉或者腘静脉进行穿刺，穿刺成功后置入超滑导丝，放置5F血管鞘，再次造影确定血栓范围。导丝通过下肢静脉到达髂静脉和下腔静脉后，选取长度适中的多侧孔溶栓导管，并使其完全置入血栓内，最后固定导管。经溶栓导管注入20万U尿激酶(广东星昊药业有限公司，批号170315)，术后给予20 mL生理盐水+10万U尿激酶，每2 h经溶栓导管注入一次。与此同时需监测患者血常规、生命体征和凝血功能变化情况，并适时调整尿激酶用量。皮下注射低分子肝素钠5 000 IU/次，12 h/次，进行抗凝治疗，密切关注患者是否出现牙龈出血、鼻出血、皮下淤血等症状。术后2～3 d复查下肢静脉造影，若血管造影显示血栓完全溶解，且提示血栓无进展，则可停止溶栓治疗，拔除溶栓导管。两组均治疗2周，观察治疗效果。

1.3 观察指标 (1)观察治疗前后两组患者的静脉通畅评分和静脉通畅率。静脉通畅标准[5]：将下肢深静脉分为髂外静脉、股总静脉、近端股浅静脉、远端股浅静脉和腘静脉这5段进行评估，0分表示静脉完全通畅，1分表示静脉部分通畅，2分表示静脉完全堵塞，各个部分静脉评分之和为总评分。静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分×100%。(2)治疗前后分别测量双侧大、小腿周径。大腿周径：在髌骨上缘15 cm处用卷尺绕大腿一周，测量出大腿周径。小腿周径：在髌骨下缘10 cm处用卷尺绕小腿一周，测量出小腿周径。最后计算出双侧大腿、小腿周径差。(3)随访1年，统计并发症发生情况，如肺栓塞、PTS等。采用Villalta评分[6]评估患者出院后PTS严重程度，总分为0～33分，0～4分无PTS，5～9分有轻度PTS，10～14分有中度PTS，15～33分有重度PTS。

1.4 统计学方法 运用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，用均数±标准差(x±s)表示计量资料，组间比较用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用百分率(%)表示，组间率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 静脉通畅评分及静脉通畅率比较 治疗前，两组患者的静脉通畅评分差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，治疗后两组患者的静脉通畅评分均明显降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组患者的静脉通畅率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者静脉通畅评分及静脉通畅率比较 (x±s)

2.2 两侧大腿、小腿周径差比较 治疗前，两组患者两侧大腿、小腿周径差比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；与治疗前相比，治疗后两组患者两侧大腿、小腿周径差均明显缩小，且观察组小于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后两侧大腿、小腿周径差比较 (x±s，cm)

2.3 随访情况 出院后随访1年，无失访病例。观察组患者发生PTS 10例，并发症发生率为21.74%；对照组发生肺栓塞1例，PTS 10例，并发症发生率为47.83%。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.675，P=0.031)。观察组Villalta评分为(3.23±0.68)分，明显低于对照组的(5.36±1.34)分，差异有统计学意义(t=8.791，P<0.001)。

3 讨 论

下肢深静脉血栓形成的三大因素为静脉血流缓慢、静脉壁受损和血液高凝状态[7]。而手术、创伤、骨折、感染、恶性肿瘤、妊娠均为下肢深静脉血栓的危险因素，随着外伤和手术的增多，下肢深静脉血栓的发病率也逐年攀升[8]。采取积极有效的治疗手段对改善患者预后有重要作用，还可有效降低肺栓塞的发生率。治疗下肢深静脉血栓主要有抗凝、溶栓、手术取栓等手段，传统操作大多在数字减影血管造影下操作。但数字减影血管造影会使医患双方长时间暴露于放射线，且碘造影剂会影响患者肾功能或部分患者对于造影剂过敏，另外置管盲穿易导致静脉血管损伤，进而形成血栓，甚至出现动静脉瘘，因而对操作者要求较高[9]。

超声介入主要的优势是可在超声监视和引导下进行穿刺、插管、注药治疗等各种操作，可不行外科手术而达到与某些手术相当的效果，弥补了上述X射线造影的绝大部分不足，对于危重、肾功能不全患者是一种绝佳选择[10]。近年来，在超声引导下进行下腔静脉滤器植入术，明显提高了穿刺成功率，在术中可全程引导放置滤器，动态监测导丝、鞘管、导管和滤器在下腔静脉中的位置变化情况，精确判断滤器放置和张开情况[11]。超声引导下置管溶栓能够把溶栓导管准确送达血栓位置，通过导管将高浓度溶栓药物直接送至血栓中央，达到高效、确切的溶栓效果，同时还具有安全性较高、创伤小等优势[12]。安置下腔静脉滤器可阻隔大块血栓脱落，可有效预防由于大块血栓脱落导致双侧肺动脉主干栓塞，起到保护患者生命安全的作用。置管溶栓可保证溶栓药物与血栓直接接触，增加了药物与血栓的接触面积，还可减少血液对溶栓药物的稀释和药物可能导致的并发症，且对于95%急性期血栓患者，置管溶栓治疗基本可开通血管，达到治疗效果[13]。

本研究结果显示，治疗后观察组患者静脉通畅评分低于对照组，而静脉通畅率高于对照组，两侧大腿、小腿周径差小于对照组(均P<0.05)，表明超声引导下安置下腔静脉滤器及置管溶栓治疗下肢深静脉血栓临床效果显著。刘霏霏[14]的研究也证实了这一点，可能是因为置管溶栓治疗通过高浓度溶栓药物与血栓直接接触，可提升溶栓效果，起到开通血管的作用。本次研究还显示，随访1年后，观察组肺栓塞和PTS总发生率为21.74%，低于对照组的47.83%，且对照组Villalta评分为(5.36±1.34)分，高于观察组的(3.23±0.68)分，表明超声引导下安置下腔静脉滤器及置管溶栓治疗下肢深静脉血栓可有效降低肺栓塞和PTS发生率。马涛等[15]研究发现，下腔静脉滤器联合置管溶栓治疗下肢深静脉血栓可降低PTS发生率和降低Villalta评分。下腔静脉滤器可有效阻隔大块血栓脱落至肺动脉，而与单纯抗凝治疗和全身溶栓治疗比较，置管溶栓在给予等剂量溶栓药时，局部血药浓度更高，进而使血栓溶解率更高，同时还可降低全身出血的发生率，减轻PTS严重程度。

综上所述，超声引导下安置下腔静脉滤器及置管溶栓治疗下肢深静脉血栓临床疗效确切，可明显改善患者症状，降低并发症发生率。