置入伞形滤器治疗下肢深静脉血栓后患者下腔静脉穿孔及其影响因素

程 郡，顾建平，孔 杰

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院介入科，江苏 南京 210006)

下腔静脉(inferior vena cava， IVC)滤器(IVC filter, IVCF)的作用是预防致死性肺栓塞，已在临床广泛使用[1]。IVCF中，可回收滤器占多数，既可解决永久型滤器长期放置导致的相关并发症，也利于规避临时型滤器致血栓沿介入装置移动等问题[2]。伞形滤器(主要包括Celect及Denali滤器)属于可回收滤器，却可作为永久型滤器使用；其支脚与IVC管壁呈点状接触，虽有利于降低附壁血栓发生率，但长期留置存在引起IVC穿孔的风险。本研究观察对下肢深静脉血栓 (deep venous thrombosis, DVT)患者置入伞形IVCF后IVC穿孔及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年12月—2020年4月51例于南京市第一医院置入单枚伞形IVCF的下肢DVT患者，血栓位于双侧下肢深静脉8例，单侧下肢深静脉43例；2个IVCF(Celect、Denali各1个)置于肾静脉上方，49个置于肾静脉下方。其中36例置入Celect滤器(Celect组)，男25例，女11例，年龄17～87岁，平均(61.9±18.0)岁；合并高血压15例、糖尿病5例；24例为混合型血栓，12例中央型血栓。另15例置入Denali滤器(Denali组)，男8例，女7例，年龄38～78岁，平均(64.6±10.5)岁；合并高血压8例、糖尿病1例；12例为混合型血栓，3例中央型血栓。排除下腔静脉畸形、肾功能不全、凝血功能异常及免疫系统疾病患者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 置入滤器 嘱患者仰卧于Siemens AXIOM Artis Zee Ceiling DSA手术床上，以1%利多卡因局部浸润麻醉后，经股静脉或颈静脉穿刺入路行IVC 造影，测量IVC直径，确定肾静脉开口位置，观察IVC壁是否有血栓附着及附着范围等。之后引入滤器输送系统，将Celect或Denali滤器送入IVC，确定滤器回收钩位置，缓慢回撤输送鞘使滤器完全释放，完成滤器置入。

1.2.2 术后随访 于置入滤器即刻，术后1、3个月，而后每年定期行CT静脉造影(CT venography, CTV)或CT平扫观察IVCF情况。如滤器留置体内期间出现可疑与滤器相关症状时，及早行CTV或CT检查。采用Philips Ingenuity 128排螺旋CT扫描仪，管电压80～120 kV，管电流400～600 mA；重建层厚1 mm，间隔1 mm。

1.3 图像分析 由2名工作20年以上的影像科副主任医师分别阅片，意见不同时经协商达成一致。于轴位CT图像上测量肾静脉下方6 cm处IVC直径，根据滤器支撑杆与IVC管腔之间的关系评价IVC是否穿孔及对穿孔程度进行分级[3]： 0级，滤器全部支撑杆均位于IVC管腔内(图1)；1级，支撑杆紧靠IVC管壁(图2)；2级，支撑杆完全穿透IVC管壁而至管腔外(图3)；3级，支撑杆刺入邻近脏器或腹膜后结构(图4)；将0、1级归为未穿孔，2、3级为穿孔。

图1 患者女，38岁，置入Denali滤器，CT示支撑杆(箭)均限制在IVC管腔内(0级) 图2 患者男，58岁，置入Celect滤器，CT示支撑杆(箭)紧靠IVC管壁(1级) 图3 患者男，52岁，置入Celect滤器，CT示支撑杆(箭)完全穿出IVC管腔(2级) 图4 患者男，65岁，置入Celect滤器，CT示部分支撑杆(箭)刺入腹主动脉(3级)

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示患者年龄、IVC直径，采用t检验进行比较；以χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Celect组与Denali组患者性别(χ2=1.20，P=0.27)、年龄(t=0.67，P=0.51)、血栓侧别(χ2=0.015，P=0.901)、血栓类型(χ2=0.378，P=0.539)以及是否合并高血压(χ2=0.582，P=0.446)、糖尿病(χ2=0.532，P=0.466)差异均无统计学意义。

对Celect组患者术后随访1～54个月，中位随访时间3.5个月； Denali组随访1～41个月，中位随访时间2.0个月。随访期间2组共34例(34/51，66.67%)接受CTV检查，17例(17/51，33.33%)仅接受CT平扫；结果显示IVC穿孔0级3例、1级10例、2级19例、3级19例。Celect组27例(27/36，75.00%)、Denali组11例(11/15，73.3,3%)IVC穿孔，组间穿孔率差异无统计学意义(χ2<0.01，P>0.05)，滤器穿孔级别差异亦无统计学意义(χ2=2.48，P=0.57)，见表1。

表1 置入Celect与Denali滤器后下肢DVT患者IVC穿孔级别比较[例(%)]

穿孔者IVC直径(16.45±3.09)mm，未穿孔者(17.91±1.78)mm(t=2.07，P<0.05)。IVC直径≥16 mm及滤器留置时长≥3个月患者IVC穿孔率分别高于直径<16 mm及留置时长<3个月者(P均<0.01)，见表2。

表2 IVC穿孔与IVC直径及滤器留置时长的关系(例)

3 讨论

对下肢DVT患者置入IVCF后，CT随访常发现滤器支撑杆穿透IVC壁甚至延伸至邻近脏器，即发生IVC穿孔。Celect和Denali两款伞形IVCF具有可长时间留置体内、血栓形成率低、取出成功率高等特点，适用于存在抗凝禁忌证或溶栓时间较长的下肢DVT患者[4-6]，但亦存在置入后IVC穿孔现象。对伞形滤器一般应于置入后3个月内取出，但对肺栓塞风险较高、高龄及身体情况较差患者常延迟取出，穿孔在上述患者中更为常见。置入滤器后IVC穿孔损伤主动脉、十二指肠及大肠等脏器时，患者可出现腹部不适、腹痛、发热及黑便等症状，一经发现应及时进行相关检查，明确诊断后给予适当处理[7-8]；对于2、3级穿孔但尚未出现相关症状患者，应定期CT随访，密切观察穿孔有无进展，并提醒患者避免腹部外压和外伤；如病情允许，应及时取出滤器。

本研究发现置入Celect及Denali伞形滤器患者随访期间穿孔率均>70%，可能原因在于入组患者平均年龄较高，且多合并高血压、糖尿病等基础疾病，导致滤器留置时间延长；Celect组与Denali组间穿孔率及穿孔级别差异均无统计学意义，说明滤器型号对穿孔无明显影响。

既往实验动物模型研究[9]发现，IVC狭窄时，伞形滤器支脚与IVC管壁接触面增加，导致穿孔率增加。LEE等[10]报道，IVC直径与滤器支撑杆穿透力呈负相关。一项回顾性分析[11]证明，呼吸变化及瓦尔萨尔瓦(Valsalva)动作均可影响IVC形态和血流动力学，导致IVC直径缩小，滤器穿孔风险增加。本研究也得到类似结论，即发生穿孔的IVC直径小于未穿孔者，且IVC直径<16 mm者的穿孔率高于直径>16 mm者。

既往文献[12]报道，IVC穿孔率随滤器留置时间延长而增加，且穿孔程度加重。一项回顾性研究[13]显示，滤器留置时长>90天后，CT随访发现穿孔率达73.65%(204/277)，而≤90天者穿孔率仅18.16%(65/358)。GO等[14]对滤器置入后患者进行平均407天的CT跟踪随访，发现穿孔率达84.00%。动物实验研究[9,15]发现，置入伞形IVCF后，其支脚与血管内壁接触，导致内膜重塑，随着时间推移发生炎症反应并逐渐进展，使IVC管壁逐渐变薄而终至被穿透，穿透血管壁的滤器支脚为胶原纤维所覆盖。本研究结果与上述研究结果相符。

综上，置入伞形IVCF后，下肢DVT患者常见IVC穿孔，IVC直径和滤器留置时长影响穿孔发生率，而滤器型号对穿孔无明显影响。但本研究样本量少，且仅观察了Celect和Denali两款伞形滤器，所得结论不能推展于所有滤器，有待进一步完善。