基本医疗保险促进了居民健康与公平感吗

郭 婕 吴玉锋 吴倩倩

(1 河南大学哲学与公共管理学院，河南开封，475000；2 西北大学公共管理学院，陕西西安，710127)

一、问题的提出

中华人民共和国成立以来，我国基本医疗保险(本文简称“基本医保”)制度在促进社会公平方面取得了长足的进步。2016年1月国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，推进基本医保“去身份化”，逐步提高城乡医保制度的公平性。2018年5月我国通过成立国家医疗保障局，进一步提升了医疗保障管理能力，为基本医保公平正义建设提供了组织保证。2020年2月国务院发布《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，完善公平适度的待遇保障机制。作为一项关系到全体国民健康权益的基本制度，基本医保通过报销政策减轻居民(1)本文的研究对象指广义上的居民，既包括城乡居民，也包括城镇职工，还包括少量符合参保条件但未参保的居民，与城乡居民社会医疗保险中的居民含义不同。的医疗负担，通过差异化支付推动分级诊疗，极大地优化了健康资源配置。近些年，政府不断推动基本医保朝着更加公平正义的方向发展，基本医保逐渐成为国民待遇和国民健康权利。截至2021年中，全国基本医疗保险参保人数已超过13.6亿，参保率稳定在95%以上，全国农村建档立卡贫困人口参保率稳定在99.9%以上，我国基本实现了全面医保[1]。作为制度的参与者和受益者，城乡居民对基本医保制度的主观公平感是衡量该制度成功与否的重要依据。基本医保是否提高了城乡居民的主观公平感？基本医保通过怎样的路径影响居民的主观公平感？基本医保对居民主观公平感的影响是否存在城乡差异？科学分析和回答这些问题不仅可以提升学术界对基本医保制度的认识，也将为我国下一步的医保制度改革提供重要的依据。

本文基于2015年中国综合社会调查(Chinese General Social Survey，CGSS)数据，实证分析基本医保对城乡居民主观公平感的影响。研究的贡献主要体现在三个方面：其一，在理论机制方面，本文深入分析参加基本医保如何通过改善居民身体健康和心理健康影响主观公平感；其二，在实证分析方法上，本文采用KHB方法检验中介效应，通过计算平均边际效应比较城乡影响效应，从而更加准确地处理非线性回归模型效应识别问题；其三，在稳健性检验过程中，本文通过倾向得分匹配法(PSM)平衡了影响参保行为的混淆变量，很大程度上解决了样本的自选择问题，有利于得出政策的净效应。本研究从居民主观公平感视角对基本医保制度进行评估，深入分析基本医保对城乡居民主观公平感的影响及其作用机制，为政府更好地运用基本医保制度来提高居民公平感提供理论指导和政策依据。

二、理论分析和研究假设

现有研究多从筹资机制、待遇水平、服务利用和财政支持等角度对基本医保的公平性进行了客观评价。一些学者从医疗服务利用及待遇受益公平等方面研究基本医保制度的客观公平性问题[2-3]。韩克庆从覆盖范围、缴费率、待遇水平及财政支出等四方面评价了包括基本医保制度在内的社会保障制度的客观公平性[4]。还有部分学者认为，基本医保扩大了不平等，医疗卫生资源分配不均衡、供给不充足以及收入达不到起付线等引发了逆向补偿等不公平问题[5-7]。马超等认为，城乡医院配置不均衡是导致城乡医疗服务利用不公平的主要原因[8]。丁少群等提出通过采用累进比例缴费和推进待遇补偿公平来提高农村医疗保险体系的“亲贫性”，推动实质意义上的公平[9]。总体来看，目前学术界缺乏从主观公平感视角对基本医保制度进行评估的研究。部分学者只是将公平感作为基本医保影响居民主观福利的作用机制[10-11]。例如，芳菲和刘冰实证研究发现，农民对费用补偿机制的公平感知对满意度的影响作用最大[12]。阳义南和章上峰研究发现，社会保险不公平感对幸福感产生负向影响，其中，医疗保险的负向影响更大[13]。尽管也有极少数实证研究评估了基本医保参保行为对社会公平感的影响[14]，但实证研究过程中没有解决参保者的自选择问题，导致影响效应估计偏误和因果关系难以被识别。

本文认为，基本医保对主观公平感的影响机制需要从起点公平、过程公平和结果公平三个方面综合考虑[15]。

基本医保的起点公平是指在有医疗需要时，个人能够及时获取公平的医疗服务，且可利用医保报销部分医疗服务费用，从而获取健康权。总体上，我国基本上已经实现了基本医保全覆盖的目标，公民总体都能获得基本的医疗保障，在基本医疗保险制度的持续完善中形成了很强的“获得感”[16]。仇雨临和黄国武认为，医疗资源分布是否合理，城乡居民获得医疗服务的可及性是否相同反映了机会是否公平。城乡医疗资源配置的不公平导致农村居民无法获得和城市居民同等化解风险的能力[17]。而医疗保障权益缺失会带来心理不公平感，并影响社会稳定[18]。

基本医保的过程公平指基本医保在实施(包括筹资缴费、基金管理、卫生服务利用、服务项目补偿、管控监督等)过程中，同一险种的参保人遵循相同的制度规则。2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)提出，非就业人员缴费要与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，此举有利于促进缴费公平。此外，在一段时期，某些患者通过“走后门”与医生合谋套现医保卡、将目录外用药换成目录内用药等方式骗取医保基金，引发民众的不公平感[19]。对此，《意见》提出，实施大数据实时动态智能监控，对欺诈骗保行为实行零容忍，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。随着监管力度的加强，制度流程公开化，报销流程透明化，医疗服务利用与报销公平性得到提升。并且，目前医保报销基本实现“一站式”网络结算和线下手续最简化，基本不受居住地、就医地及参保地的限制，极大地增强了居民的公平感[20]。

基本医保的结果公平是指同一险种的参保人在获得医保报销后，通过横纵向对比缴费水平和报销水平，确认待遇分配公平。过程公平促进了结果公平，我国公开透明的医保报销程序及智能监控措施改善了患病群体的待遇公平，保证在同一险种的参保人在患有同种疾病且在同等级医院治疗时报销比例保持一致。但我国基本医保是缴费义务和待遇补偿权利的统一，基本医保缴费多少与收益高低不具有对等性。刘文莉等通过分析新农合受益补偿人群发现，住院补偿大都集中于富人群体，高低收入群体之间存在待遇受益不公平[21]。此外，相较于患病群体，健康群体也容易因缴费与补偿的不对等感到医保待遇不公。

综合上述理论分析，本文提出第一个研究假设。

假设1：参加基本医保对居民公平感有正向影响。

基本医保制度提高了身体健康水平。基本医保最直接的作用就是促进劳动力的生产和扩大再生产，形成经济发展与健康中国之间的良性循环。从微观视角看，基本医保可以通过提高医保报销比例改善身体健康水平[22]。同时，近些年基本医保还通过门诊慢性病制度和住院统筹制度的实施、门诊统筹试点、职工医保个人账户改革，进一步帮助居民能够及时就医，更好地保障其健康。于大川等发现，医疗保险通过增加医疗消费、预防保健服务、健康传播功能提高部分群体的健康水平[23]。此外，基本医保制度还能够间接增加收入，进而增加食品、预防保健的支出，促进健康水平的提升[24]。潘杰等研究发现，城镇医保提高了个人的自评健康状况[25]。

身体健康水平的改善会提高公平感。作为一种人力资本，身体健康能够增强改善生活的可行能力，使个体获取更多的工作机会和拥有更高的就业质量，增加收入，有利于阿马蒂亚·森所倡导的可行能力平等目标的实现[26]，进而提高公平感。基于上述理论分析，本文提出第二个研究假设。

假设2：基本医保通过身体健康正向影响居民公平感。

基本医保的风险分担机制有利于降低对未来的忧虑成本，从心理上减少弱势群体的“相对剥夺感”，提高公平感[27]。在风险发生后，基本医保作为一种风险分担机制，能缓解疾病疼痛带来的心理压力，增强参保人对未来的信心，降低焦虑、抑郁等心理健康问题发生的可能性[28]，有利于公平感的形成。此外，参加基本医保制度可降低预防性储蓄[29]，提升可支配收入水平，促进非医疗支出及满足生活质量的消费的增加[30]，缩小收入差距，进而减少“心理剥夺感”发生的概率，增强参保者的公平感。基于上述理论分析，本文提出第三个研究假设。

假设3：基本医保通过心理健康正向影响居民公平感。

城乡在医疗健康资源、保障范围、报销比例及报销目录等方面存在客观差异，可能会引发农村居民的不公平感。王延中等基于2012年城市入户调查数据分析发现，相较于城镇职工医保和城镇居民医保，农村居民对医疗保险的公平性评价相对较高[31]。陈晨研究发现，城乡医疗保险显著提高了城乡居民的社会公平感，但有非农村户口的群体较有农村户口群体的公平感更低[32]。随着流动性的增加、信息化网络的发展及参照群体的扩大，农村居民对待遇差异的感知会更加强烈。基于上述理论分析，本文提出第四个研究假设。

假设4：基本医保对公平感的影响具有城乡差异性。

三、数据来源与变量测量

本文数据来源于2015年中国综合社会调查(Chinese General Social Survey，CGSS)。CGSS由中国人民大学调查与数据中心负责。研究主题主要覆盖了社会结构、生活质量(健康、人口、心理、社会经济及政治/社区等层面)及两者之间的内在关系机制等方面，数据涵盖了社会、社区、家庭、个人多个层次，研究内容综合性强，研究调查和应用范围广。本文在控制个人、人际及组织层面影响因素的基础上，重点研究制度层面对生活质量的影响效应。在10968份有效问卷中，剔除关键变量数据缺失的样本，最终得到10855个有效样本。其中，在2014年有91.2%的样本个体参加了社会基本医疗保险，8.8%没有参加任何种类的社会基本医疗保险；农村样本有4454个，城市样本有6401个。

本文选取的被解释变量为主观公平感，变量构造基于问卷中的“总的来说，您认为当今社会公不公平？”，为五分类的定序变量。解释变量为是否参加社会医疗保险，变量构造基于问卷中的“您目前是否参加了城镇医疗保险/新型农村合作医疗保险/公费医疗？”，回答参加则赋值为1，回答未参加则赋值为0。现有调查数据没有将城镇居民医保和城镇职工医保区分开来，因此，本文的研究对象既包括了城乡居民，也包括了城镇职工。控制变量选取性别、年龄、宗教信仰、是否是党员、受教育年限、婚姻状况、工作状况、家庭收入(2)家庭收入用家庭年收入的对数表示。经检验，它与社会经济地位的方差膨胀因子(vif)小于10，容忍度大于0.1，不存在多重共线性，因而可将二者同时放入模型。等14个变量；中介变量为健康状况，包括心理健康和身体健康，变量构造基于问卷中的“在过去的四周中，您感到心情抑郁或沮丧的频繁程度是？”和“您觉得您目前的身体健康状况是？”，两个变量都是五分类的定序变量。变量含义及描述性统计结果如表1所示。

从描述性统计结果可知，主观公平感的均值为3.196。居民选择“比较公平”的比例最高，占比46.48%；“说不上公平但也也不能说不公平”和“比较不公平”占比在22%左右；“完全不公平”和“完全公平”所占比例在5%左右。可见，居民的公平感整体比较高。农村居民感到“比较公平”的占比50.74%，城市居民感到“比较公平”的占比43.51%，农村居民的公平感高于城市居民。无宗教信仰、非党员、已婚居民占比较高。居民认为自己的身体“比较健康”的占比38.87%，认为自己“心情抑郁或沮丧的频繁程度很少”的占比42.55%。

表1 变量说明及描述性统计

四、实证分析

(一)基准回归

1.回归结果分析

由于主观公平感为五分类的有序离散变量，因此本文使用有序多分类回归方法构建嵌套模型，观察基本医保对主观公平感的影响效应。表2建立了5个模型：模型1为控制变量对居民主观公平感的影响；模型2在控制变量的基础上加入基本医保变量；模型3和模型4分别在模型2的基础上加入身体健康和心理健康变量；模型5同时放入两个中介变量。

表2 有序多分类回归模型分析结果

在核心变量上，参加基本医保、身体健康、心理健康显著提升了居民的公平感。模型2中，在控制其他变量的基础上，参保比未参保感到更公平的几率比增加了15.6%(3)文中的几率比(OR值)是回归系数的指数化形式，表示自变量每改变一个单位，因变量提高一个等级的几率比的改变倍数。例如，此处几率比15.6%=e0.145-1。下文同，不再赘述。，且在5%的水平上显著。模型3中，身体健康在1%的显著性水平上正向影响公平感。在控制其他变量的基础上，身体健康每上升一个等级，感到更公平的几率比增加了12.08%。模型4中，在控制其他变量的基础上，心理健康每上升一个等级，感到更公平的几率比增加了24.98%，且在1%的水平上显著。模型5中，心理健康的影响系数和显著性基本保持不变，但基本医保和身体健康的影响系数和显著性均下降，表明可能存在中介效应。由于从OR值无法得出具体的边际效应，因此本文在模型5的基础上计算了核心变量的平均边际效应(见表3)。相比不参保的居民，参保居民感觉“完全不公平”的概率低0.7%，感觉“比较不公平”的概率低2%，感觉“说不上公平但也不能说不公平”的概率低0.7%，感觉“比较公平”的概率高2.9%，感觉“完全公平”的概率高0.5%。身体健康每提高一个等级，居民感觉“比较不公平”的概率降低0.6%，感觉“比较公平”的概率提高0.8%。心理健康每提高一个等级，居民感觉“比较不公平”的概率降低2.8%，感觉“比较公平”的概率提高4.1%。从边际效应可以看出，心理健康比身体健康发挥的作用更大，心理健康对“比较公平”和“完全公平”的提升效应较大，对“比较不公平”和“完全不公平”的削减效应较大。假设1得到验证。

表3 核心自变量及中介变量的平均边际效应

2.中介效应分析

本文采用KHB方法检验中介效应。传统的中介效应检验从简单对比嵌套模型系数，到逐步回归法，再到Sobel检验及bootstrap直接检验系数乘积，都只在线性回归模型中才能保证准确性和一致性，在非线性的概率模型中会因为模型标尺发生改变会产生估计偏差。KHB模型是Karlson、Holm和Breen总结前人中介效应检验方法的基础上所创，方法是利用二元Logit或Probit模型，通过直接进行系数比较来测算总效应、直接和间接效应，通过残差替代解决了非线性模型之间系数不可比较的问题[33]。当因变量为类别变量和定序变量时，KHB方法可以用来进行效应分解、检验中介效应是否是由于“标尺改变”，以及计算中介比例。在表4的KHB检验中，健康中介效应显著，总中介比例为4%，其中心理健康占比3.24%，身体健康占比0.76%。中介效应分析表明，身体健康和心理健康中介掉了基本医保对公平感效应的4%，其中心理健康的中介作用大于身体健康。虽然整体中介比例较小，但还是证实了健康的中介作用，这为本文后续通过完善基本医保来改善健康水平，进而增强公平感提供了依据。假设2和假设3得到验证。本文理论分析表明，身体健康与心理健康有交叉作用，在对公平感的影响中互为中介，但这无法通过回归检验，未来希望通过构建完善的多重中介模型加以检验。

表4 中介效应检验

表5 城乡平均边际效应表

图1 城乡平均边际效应

3.调节效应分析

参加基本医保对主观公平感的影响具有城乡异质性。表4显示了城乡分组样本的回归结果，在控制其他变量的情况下，新农合在10%的水平上显著正向影响农村居民的主观公平感，但城镇居民医疗保险对主观公平感的影响并不显著。由于因变量为定序变量，模型为非线性回归模型，自变量系数之间不能比较，因而不能得出城乡异质性的结论，故本文需要进一步计算城乡平均边际效应来证实结论。在基础模型上，本文将基本医保与城乡两个变量的交互项放入模型中，发现交互项系数的P值小于0.01(囿于篇幅限制，故省略)，在此基础上计算城乡调节下基本医保对公平感各个水平的平均边际效应(见表5)。在农村，相比未参保者，参保者感到“完全不公平”“比较不公平”“说不上公平但也不能说不公平”的概率下降比例大于城镇，而感到“比较公平”“完全公平”的概率上升比例大于城镇，且在10%或5%水平上显著，而城镇样本则不显著。图1更加形象地显示了基本医保对于“比较不公平”“比较公平”的影响效应的城乡差异，表明基本医保在农村更能降低不公感，提高公平感。虽然医疗保险在补偿目录和补偿水平等方面存在较大的城乡差异，但它在社会福利较为缺失的农村地区发挥更大的作用。这与王延中等得到的结果一致，其认为主要原因是农村居民的参照范围较小[34]。除此之外，还可能是因为新农合在大病上极大地减轻了居民的负担，且农村居民把报销部分视为政府对自己的恩惠，而城镇居民将基本医保视为自己的权利，一旦出现相关医保问题时便会产生不公平感。由此，假设4得到验证。

(二)稳健性检验

1.替换因变量

本文的主观公平感采用“总的来说，您认为当今社会公不公平？”进行测量，该问题较为宏观和抽象，可能受到收入、性别、年龄、教育以及受访者所处地区等诸多因素的影响[35]。考虑到因变量选择的局限性，本文将主观公平认知指标细化到收入公平感及阶层流动公平感两个维度。收入公平感变量构造基于问题“考虑到您的能力和工作状况，您认为您目前的收入是否合理呢？”，为四分类的定类变量。阶层流动公平感变量构造基于对“在我们这个社会，工人和农民的后代与其他人的后代一样，有同样多的机会成为有钱、有地位的人”的认可程度，为五分类的定序变量[36]。

本文将主观公平感具体化为收入公平感与阶层流动公平感，运用有序多分类回归模型分析发现，参加基本医保对收入公平感或阶层流动公平感的影响效应显著，农村样本的公平感更高，且心理健康和身体健康的中介比例在4%～5%之间，结果的稳健性得到证明(4)在此省略了中介效应和平均边际效应实证分析过程和结果。。

表6 替换变量后的实证分析结果

2.调整模型

(1)Ordered Probit模型

如果因变量为有序多分类变量，通常可以使用Ordered Logit模型和Ordered Probit模型进行实证分析[37]。由于Ordered Probit模型的系数需通过概率密度函数转化，而Ordered Logit模型的系数只需通过计算对数转化，因此，学者常在基础回归中使用Ordered Logit模型，而在稳健性检验使用Ordered Probit模型。表7显示，Ordered Probit分析结果与基准回归基本相同，表明基准回归结果具有稳健性。

表7 Ordered Probit模型实证分析结果

(2)PSM模型

在进行统计推断时，必须保证样本的随机性。本文的研究对象既包括了城乡居民，又涵盖了城镇职工，城镇职工参保的强制性与城乡居民参保的主观选择性并存，导致样本分布并不随机。城乡居民参保取决于主体自身的选择，可能由于收入、患病概率及风险分担意识等因素的影响，整体样本的随机性受到干扰，因而直接运用有序多分类模型进行实证分析会导致回归系数估计出现偏差。为此，本文采用倾向得分匹配法(PSM)平衡参保组和非参保组之间的混淆变量。此法能够保证整体样本的随机性，有效解决可观测变量的内生性问题，有利于得到更准确的政策净效应。

首先，利用混淆变量估计个体选择干预的倾向得分。如果将参保组作为干预组，将导致没有足够的控制组样本去匹配。因此，本文在计算倾向性得分时借鉴於嘉的方法[38]，将参保组作为控制组，赋值为0，将未参保组作为干预组，赋值为1。估计结果显示，是否参加基本医保与性别、年龄、是否是党员、受教育年限、婚姻状况、工作状况、社会经济地位、房产、居住地类型有显著相关性，参保者较未参保者有明显的自身资源优势，若不加以匹配，会导致政策效应被高估或低估(5)篇幅所限， Logit模型估计结果、样本匹配前后控制变量变化情况、匹配的平衡性检验未在文中提供，备索。。其次，对控制组和干预组进行匹配，并进行方法的有效性检验。匹配结果显示，共有9393个样本在共同支撑区域内，匹配的效率较高。匹配后的标准偏差的绝对值都控制在10%内，而且T检验在匹配后全部没有通过显著性检验。Pseudo R2在匹配后变得很低，加上其他指标的变化，均表明匹配后的干预组和控制组内的混淆变量基本相似，样本间的部分特征差异消除，匹配效果较好，假设要求得到满足。表8显示了倾向得分匹配法下的处理效应，ATT值为-0.077，因为本文设定干预组为未参保群体，对照组是参保群体，则参保群体比未参保群体感到公平的概率显著提升7.7%。因此，Ordered Logit模型的估计结果是稳健的。

表8 倾向得分匹配法的处理效应

五、结论与政策建议

本文基于2015年中国综合社会调查的数据，采用有序多分类回归模型分析参加基本医保对居民主观公平感的影响。实证研究结论如下：第一，参加基本医保显著提升了城乡居民的公平感。回归结果显示，参保群体比未参保群体感到公平的几率比显著高15.6%，是否参加基本医保变量的边际效应为2.9%。第二，基本医保对公平感的影响具有城乡差异性。参加新农合对农村居民的公平感具有显著正向作用，而参加城镇医保对城镇居民的公平感的影响并不显著。第三，身体健康和心理健康在基本医保对公平感的影响中发挥中介作用。其中，心理健康的作用较大。经替换变量及调整模型后，实证结果依然稳健。

本文评估了截至2014年我国基本医保的政策效果。为了进一步完善该制度，促进制度的公平正义、共享及可持续发展，政府需要解决人民日益增长的健康生活需求与健康资源、医保政策不平衡、不充分之间的矛盾。由此，本文提出以下建议：第一，政府应在保证医保基金安全可持续的基础上降低起付线、提高报销比例和支付限额，并推进报销政策向城乡弱势群体倾斜，在满足患病人群生存公平的基础上促进劳动公平，提升公平感。第二，完善制度设计，简化报销手续，最大程度发挥医保风险分担机制的作用，降低忧虑成本和经济负担，通过改善健康状况提升公平感。第三，在农村，加快推动医疗卫生资源的下沉，促进医保政策向农村适当倾斜，积极宣传政府在筹资方面的补贴政策。第四，在城镇，通过医保差异化支付杠杆改变大医院拥挤、诱导服务及合谋换药等情况，进一步改革城镇职工医保个人账户，扩大其使用范围。

本文的不足之处在于：第一，CGSS有关家庭住院及门诊报销水平的数据欠缺，所以本文没有对医保报销水平是否能够提高不同群体的公平感问题进行相关讨论。第二，受截面数据的限制，本文只能通过控制足够多的可观测混淆变量保证样本的随机性，没有考虑遗漏变量和不可观测变量的影响。期待未来获得更全面的微观调查数据，进行更详细的实证分析。