活血涤痰利脑汤联合尼莫地平对高血压脑出血患者术后神经功能的影响

沈伟，范家权

(六安市中医院神经外一科，安徽 六安 237000)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血压的严重并发症之一，有着较高的致残率、致死率，严重危害中老年人的生命健康[1]。微创血肿清除术已成为HICH的主要治疗方法，能够迅速清除血肿，改善脑组织压迫并减轻神经功能损害，但仅依靠外科手术无法清除血肿周围继发性产生的氧自由基及炎性因子，术后氧化应激及炎症反应过度激活仍会持续造成神经功能的损害[2-3]。因此，术后结合药物予以综合治疗尤为重要。尼莫地平是一种吡啶类钙离子拮抗剂，具有扩张血管、改善微循环、减少血肿及减轻炎症反应的作用，有利于保护中枢神经组织，但单独应用获益有限[4]。中医认为，脑出血的基本病机在于脏腑气血失调、气血上逆、血不循经、瘀血溢于脉外，进而致使清窍蒙蔽、神明失养，应行活血化瘀、豁痰醒脑之治法[5]。本研究拟通过观察活血涤痰利脑汤联合尼莫地平在HICH患者微创血肿清除术后的应用效果，为HICH患者术后的综合治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月至2020年12月100例在六安市中医院接受微创血肿清除术的HICH患者的临床资料。纳入标准：(1)符合HICH诊断标准[6]，并经头颅影像学(CT或MRI)确诊；(2)于发病48 h内完成微创血肿清除术；(3)术后无严重并发症；(4)有明确的高血压既往史。排除标准：(1)其他原因如脑部外伤、动脉瘤所致的脑出血；(2)不明原因脑出血者；(3)小脑、脑干或者蛛网膜下腔出血者；(4)伴严重自身免疫系统疾病者；(5)恶性肿瘤患者；(6)伴严重全身感染者；(7)术中及术后48 h内死亡者。根据治疗方法不同将入组患者分为对照组(n=50)与观察组(n=50)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 治疗方法

两组均接受微创血肿清除术，术后予以降颅内压、营养脑细胞、抗感染等常规处理。此外，对照组予以尼莫地平注射液(山东新华制药股份有限公司)治疗，每次8 mg， 1次/d，溶解于500 mL生理盐水中，持续静脉泵注。

观察组在以上治疗基础上加用活血涤痰利脑汤口服，活血涤痰利脑汤成分：丹参30 g、黄芪30 g、郁金12 g、石菖蒲12 g、天麻12 g、三七10 g、川芎10 g、山楂12 g、胆南星10 g、防风10 g、红花10 g、全蝎10 g，每日1剂，水煎取汁200 mL，分两次熬制，经胃管给药。两组均连续治疗14 d。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标

(1)神经功能：采用格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma Scale，GCS)[7]、美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[8]、Fugl-Meyer运动功能量表[9]分别评价患者昏迷程度、神经功能缺损程度、运动功能，治疗前后各进行1次。(2)脑血流动力学：应用脑血管功能分析仪(MEDENGCBA CV-300型)检测患者脑血流动力学参数，包括脑血管平均血流、脑血管平均流速及血管外周阻力，治疗前后各进行1次。(3)血清学指标：采集患者空腹外周静脉血，离心(3 000 rpm，10 min)留取血清，采用酶联免疫吸附法进行可溶性细胞间黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、活性氧簇(reactive oxygen species，ROS)水平的测定，试剂盒分别为上海钰博生物科技、云克隆科技、上海江莱生物科技有限公司产品。(4)不良反应：记录两组药物不良反应。

1.4 疗效评价

疗效分四个等级[10]。痊愈：治疗后NIHSS评分降低91%～100%，同时病残等级属于0级；显效：治疗后NIHSS评分降低46%～90%，同时病残等级属于1～3级；有效：治疗后NIHSS评分降低18%～45%；无效：治疗后NIHSS评分降低不超过17%。将痊愈、显效、有效合计为总有效，计算总有效率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者治疗总有效率为92.00%，高于对照组的76.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组神经功能比较

治疗前，GCS、NIHSS、Fugl-Meyer评分比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组GCS、Fugl-Meyer评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组(P<0.05)；治疗后，两组GCS、Fugl-Meyer评分比治疗前增高(P<0.05)，NIHSS评分比治疗前降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组神经功能评分比较

2.3 两组脑血流动力学比较

治疗前，两组脑血管平均流量、脑血管平均流速、血管外周阻力比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组脑血管平均流量、脑血管平均流速高于对照组(P<0.05)，血管外周阻力低于对照组(P<0.05)；治疗后，两组脑血管平均流量、脑血管平均流速相比治疗前显著增高(P<0.05)，血管外周阻力显著降低(P<0.05)。见表4。

表4 两组脑血流动力学比较

2.4 两组血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平比较

治疗前，血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平低于对照组(P<0.05)；两组治疗后血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平相比治疗前显著降低(P<0.05)。见表5。

表5 两组血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平比较

2.5 不良反应比较

治疗期间，观察组出现消化道反应3例，头晕头痛2例，皮疹2例，不良反应发生率为14.00%(7/50)；对照组消化道反应1例，头晕头痛2例，皮疹1例，不良反应发生率为8.00%(4/50)。两组药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.919，P=0.338)。

3 讨论

HICH是临床常见的危重症之一，外科手术是其最有效的治疗手段。尼莫地平能够减少脑血肿及周围水肿体积，从而有助于术后神经功能恢复[11]。研究[12]表明，中医药治疗HICH患者，能够改善患者脑部功能，促进神经功能恢复，改善患者预后。

中医认为，HICH属于“出血性中风”范畴，病机主要在于机体脏腑功能失调，气血升降逆乱，致使血液循经和经络受阻，瘀血溢于脉外，进而造成清窍蒙蔽、神明失养，应行活血化瘀、疏经通络、豁痰醒脑之治法[13]。活血涤痰利脑汤中，丹参为君药，活血化瘀通经、安神；以黄芪作为臣药，能够补气固表、行气活血；佐以郁金活血化瘀、行气止痛；天麻熄风通络、平肝潜阳；石菖蒲醒神益智、开窍豁痰；山楂利水渗湿、清热凉血；胆南星通腑泻热、祛风化痰、开窍醒神；防风发汗解表；川芎、红花、三七活血化瘀、通经活络；全蝎镇惊熄风、通络止痛；诸药合用共奏活血化瘀、疏经通络、豁痰醒脑之功效。本研究显示，治疗后，观察组患者的治疗总有效率及GCS、Fugl-Meyer评分均高于对照组，而NIHSS评分低于对照组，表明活血涤痰利脑汤改善了患者神经功能，临床疗效得到提高，这与活血涤痰利脑汤的组方成分密切相关。活血涤痰汤既益气固表，又活血化瘀，祛风通经活络，攻补兼施，从而促进机体恢复。现代药理研究[14-15]表明，丹参能够松弛血管，增加脑灌注血流量，减轻神经损伤；黄芪中黄酮等有效成分具有抗炎、抗氧化应激的作用，并能够改善脑血液循环；川芎、红花等能够改善血循环，保护脑组织缺血再灌注损伤，利于神经功能恢复。由此可见，活血涤痰利脑汤能发挥多角度、多靶点作用而缓解HICH患者病情。

本研究显示，相比单用尼莫地平，联合应用活血涤痰利脑汤后，患者脑血管平均血流量、脑血管平均流速增高，血管外周阻力降低，这可能是因为活血涤痰利脑汤中的中药成分能够改善缺血部位循环，促进血脑屏障功能恢复，进而增高脑组织灌注量。王磊等[16]报道，活血化瘀法能够改善HICH患者脑血流动力学，促进患者神经功能恢复，与本研究基本一致。

炎症反应与氧化应激在HICH患者神经损伤的病理过程中发挥着重要作用[17]。脑出血发生后，病灶区可快速形成血肿，引起周围脑神经细胞死亡，并造成再灌注损伤，使得炎性因子大量合成与释放，引发全身炎症反应，与此同时病灶区域产生大量氧自由基，共同促进细胞大量死亡，导致脑神经细胞损伤。因此，改善炎症因子及氧化应激指标水平对HICH治疗效果有着重要意义。sICAM-1是介导炎症细胞的重要细胞因子，血清sICAM-1水平与HICH患者的神经损伤程度及预后显著相关[18]。MMP-9是MMP家族的重要成员，能够诱发大脑屏障破坏，促进炎症细胞浸润，从而加剧血肿区域的炎症反应。张建辉等[19]研究显示，MMP-9在HICH患者血液中表达显著增高，并且与脑损伤程度具有相关性。ROS是一种含氧的化学活性物质，脑出血后，周围脑组织受到血肿压迫，使得局部血流量降低，引起缺血性损伤，进而诱导细胞膜磷脂中不饱和脂肪酸发生过氧化，产生大量ROS[20]。本研究显示，治疗后，观察组血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平显著低于对照组，表明联用活血涤痰利脑汤可减少炎症反应，缓解脑出血所致的氧化应激及氧化损伤。

综上，活血涤痰利脑汤联合尼莫地平对HICH微创血肿清除术后疗效较好，可改善脑血管功能，促进神经功能恢复，这可能与炎症反应和氧化应激水平的减轻有关。