罗哌卡因单用或与舒芬太尼联用对产妇硬膜外分娩镇痛效果及产后早期痛觉过敏的影响

吴健春，宁贤友

(合肥市第八人民医院，1.妇产科；2.麻醉科，安徽 合肥 238000)

硬膜外分娩镇痛是国内外广泛认可的分娩镇痛方式，其镇痛有效率能够达到95%以上[1]。美国妇产科医师协会相关指南推荐采取单用局麻药物或者复合阿片类药物作为硬膜外阻滞用药，但是否有必要联合使用阿片类药物以及局麻药物适宜浓度的选择仍存在着不少争议。罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛相比单用罗哌卡因的镇痛效果更好，减少了局麻药物的用量[2]。然而，阿片类药物的负面影响也日益受到重视，如引起产程延长，增加皮肤瘙痒、尿潴留、导致新生儿Apgar评分降低等[3]。单用局麻药或者局麻药混合阿片类药物在硬膜外分娩镇痛中的应用效果及安全性的优劣仍缺乏可循证的医学证据。此外，产后早期痛觉过敏作为自然分娩过程中的常见诱发症状，不仅会降低影响产后自主活动意愿，还会增加患者的负面情绪，不利于产后恢复[4]，而关于不同分娩镇痛方面对产后痛觉过敏的影响仍有待探讨。本研究拟探讨0.15%罗哌卡因单用或与0.125%罗哌卡因复合舒芬太尼对初产妇硬膜外分娩的镇痛效果、不良反应及产后早期痛觉过敏的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2020年12月在合肥市第八人民医院拟自然分娩并实施分娩镇痛的100例产妇为研究对象。纳入标准：(1)初产妇，单胎头位妊娠；(2)孕37～42周；(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为I～II级；(4)年龄20～35岁；(5)自愿要求行分娩镇痛。排除标准：(1)有硬膜外麻醉禁忌症者；(2)严重心肝肾功能异常者；(3)伴凝血功能障碍者；(4)有阿片类药物或局麻药物过敏史；(5)体质指数>35 kg/m2。本研究经医院伦理委员会批准。按照接受麻醉方式不同分为罗哌卡因组(观察组，n=50)与罗哌卡因复合舒芬太尼组(对照组，n=50)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 镇痛方法

产妇入产房后，常规监测胎心，开放外周静脉通路，予以复方氯化钠输注。待宫口打开≥2 cm，于L2～3椎间隙进行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头端置入硬膜外导管3～4 cm，注入1%利多卡因(上海朝晖药业有限公司)4 mL，观察约5 min，产妇未出现局麻药中毒表现，随后注入硬膜外镇痛药物10 mL。镇痛约15 min后，采用酒精棉球进行麻醉平面的测定，当麻醉平面超过T10以后，接以自控镇痛泵，参数设置：背景剂量设置为6～8 mL/h，病人自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)剂量设置为6～8 mL，锁定时间设置为15 min。如分娩过程中产妇出现明显疼痛[视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)>4分，则给予0.2%罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司)5 mL进行补救镇痛。

对照组、观察组分别采用0.125%罗哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)、0.15%罗哌卡因单独应用的用药方案进行硬膜外分娩镇痛，分娩过程中维持VAS评分<3分。

1.3 观察指标

记录两组镇痛即刻、镇痛后10 min、镇痛后30 min、宫口全开及胎儿娩出即刻的VAS评分；记录两组分娩镇痛用药情况，包括镇痛药物用量、PCA次数、罗哌卡因用量及补救镇痛率；记录两组分娩结局，包括产程、新生儿Apgar评分；记录两组不良反应；并于进入产房时及产后1 d、2 d、3 d，对产妇脐下3 cm位置的机械痛阈值进行评估。具体方法：采用美国IITC公司的电子测痛仪，嘱咐产妇闭上双眼，将探针按垂直方向接触皮肤，并匀速施压在测试点位置，让产妇感觉有颤动感时，告知检测人员，并随着刺激强度不断增强得到刺痛感受时，要求停止。在颤动感变为刺痛感的即刻，将探头移开，读取其中数值(痛阈值)并记录，测量3次，取平均值。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 不同时点VAS评分

镇痛即刻，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；镇痛后各时点，两组VAS评分相比镇痛即刻均降低(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时点VAS评分比较

2.2 分娩镇痛用药情况

两组均无镇痛失败病例。两组镇痛药物用量、PCA次数及补救镇痛率对比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组罗哌卡因用量大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组分娩镇痛用药情况比较

2.3 分娩结局

两组产程及新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组分娩结局比较

2.4 不良反应

与对照组相比，观察组孕妇的皮肤瘙痒发生率及总不良反应发生率均显著降低(P<0.05)。见表5。

表5 两组不良反应比较[n(%)]

2.5 不同时间点脐下机械痛阈

两组入产房时脐下机械痛阈值不存在统计学差异(P>0.05)；在产后1 d、2 d、3 d，观察组脐下机械痛阈均高于对照组(P<0.05)；相比入产房时，对照组脐下机械痛阈在产后明显降低(P<0.05)，而镇痛组在产后未见明显变化(P>0.05)。见表6。

表6 两组不同时间点脐下机械痛阈比较

3 讨论

规模化分娩镇痛逐渐在国内医院得以推进，其中硬膜外镇痛最为有效、便捷。硬膜外镇痛作为最常用的分娩镇痛方式，相比其他镇痛方式，可有效减轻分娩疼痛，提高产妇舒适度[5]。在硬膜外镇痛中，常采用局麻药物或者复合阿片类药物进行镇痛。阿片类药物的使用，可与局麻药物发挥协同作用，减少局麻药物用量，提高镇痛效果[6]。然而，阿片类药物的不良反应却不少，对产妇及婴儿的不良影响逐渐受到重视[3，7]。

罗哌卡因复合舒芬太尼是分娩镇痛常用药物搭配，镇痛有效性得到广泛认可。0.125%罗哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼可获得确切镇痛效果且不良反应轻微[8]，也是合肥市第八人民医院产科分娩镇痛的常用配方，因此本研究选取该配方作为对照。在分娩镇痛中，罗哌卡因单独应用的最低有效浓度为0.154%[9]，本研究采用0.15%的罗哌卡因作为观察组。本研究显示，两组镇痛后不同时间点VAS评分及PCA次数、补救镇痛率比较，差异无统计学意义，表明0.15%罗哌卡因的镇痛效果与0.125%罗哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼相当。Sng等[10]报道，0.2%罗哌卡因能够获得较理想的镇痛效果，这与本研究类似。

Wang等[3]研究发现，在硬膜外分娩镇痛中，0.125%罗哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼组新生儿Apgar评分比单一0.125%罗哌卡因组显著较低。而本研究显示，两组新生儿1 min、10 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义，与上述报道不同，可能是医院产科处理流程存在差异引起的。本研究还显示，观察组皮肤瘙痒发生率低于对照组，与既往报道类似[11]，舒芬太尼的使用会导致皮肤瘙痒发生率增高。关于舒芬太尼致瘙痒的机制可能在于：(1)阿片类药物在激活脊髓μ受体、发挥镇痛作用的同时还可引起中枢μ受体激活而导致中枢性瘙痒[12]；(2)阿片类药物激活胃泌素释放肽受体(gastrin releasing peptide receptor，GRPR)，特异性介导痒觉传递，从而引起瘙痒症状[13]。本研究中，观察组总不良反应发生率低于对照组，提示0.15%罗哌卡因硬膜外镇痛安全性优于0.125%罗哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼。

自然分娩是一种持续性疼痛刺激过程，可能引起痛觉过敏，这不但会降低产妇产后活动的积极意愿，还会诱发或加重产妇负性心理情绪，从而不利于产后恢复[14]。自然分娩疼痛主要源于子宫收缩引起的宫缩痛和宫颈扩张所致的会阴疼痛。其中宫缩痛贯穿于整个分娩过程，主要通过内脏神经传导进入T10～L1脊神经。而会阴痛主要通过阴部神经等传导进入S2～S4脊神经[15]。本研究选择T10脊神经所支配的脐下皮肤作为痛阈测定点。此外，电子测痛仪是机械疼痛评估的常用工具，主要用于中枢神经性疼痛及药物性痛觉过敏的测试[16]。硬膜外分娩镇痛可减轻产妇早期痛觉敏感[17]。本研究显示，相比入产房时，对照组脐下机械痛阈在产后明显降低，而观察组在产后未见明显变化；产后1 d、2 d、3 d，观察组脐下机械痛阈均明显高于对照组，这提示分娩痛能够诱发产后痛觉过敏，而单独应用罗哌卡因相比罗哌卡因复合舒芬太尼的麻醉方式则能更有效地减轻该痛觉过敏。阿片类药物对痛觉过敏影响的机制可能与中枢谷氨酸能系统活性增强、阿片受体功能改变及内源性神经肽产生增多有关[18]。

本研究存在不足，首先属于单中心小样本量研究，所得结论仍有待大样本量的随机对照研究加以验证；其次，未采集产妇血清学指标，未能分析不同分娩镇痛方案的应激反应变化；最后，由于分娩产妇住院时间较短，对机械痛阈的测定仅局限于产后3 d，关于不同分娩镇痛方案对于产后痛觉敏感的远期影响仍有待进一步探讨。

综上，0.15%罗哌卡因单独应用于初产妇分娩镇痛中，可获得与0.125%罗哌卡因复合0.25 μg/mL舒芬太尼相当的镇痛效果，并可减少不良反应，减轻产后早期痛觉过敏。