补肾壮腰汤联合电针加推拿治疗对腰椎管狭窄症患者腰部功能与血液流变学的影响

杨金，刘长信

(北京中医药大学东直门医院推拿疼痛科，北京 100700)

腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是老年人常见的退行性腰椎疾病，发病率高居腰腿痛病的第二位，仅次于腰椎间盘突出症。DLSS主要病理变化为椎管内压力增高而致使神经根受压迫或缺血，以腰腿疼痛、神经源性间歇性跛行为主要临床症状表现[1-2]。目前，DLSS的治疗手段包括手术治疗与保守治疗，手术是最有效手段，但该病以老年患者为主，生理机能减退，常合并多种基础疾病，对手术耐受性差[3-4]。因此，对于症状较轻、无手术指征或老年患者，保守治疗仍是临床首选[5]。中医对于DLSS治疗手段丰富，包括针灸、推拿以及中药等综合治疗，且具有疗效确切、副作用小等优点，越来越受到医师与患者的青睐。本研究拟采用补肾壮腰汤联合电针加推拿治疗DLSS，观察其临床疗效，并通过检测患者血液流变学指标及炎症因子水平，探讨可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2019年12月在北京中医药大学东直门医院接受治疗的80例DLSS患者为研究对象。按照患者自愿接受的治疗方式不同分为对照组(n=40)与观察组(n=40)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获得医院伦理审批及患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

DLSS的西医诊断标准[6]：(1)症状：腰腿疼痛，可伴下肢麻木，间歇性跛行等；(2)体征：腰椎过伸试验呈阳性，跟腱、膝腱反射减退；(3)影像学检查： CT或MRI检查证实腰椎管狭窄。肾气亏虚中医分型诊断标准参照《中医骨科常见病诊疗指南》[7]而制定：腰腿疼痛，膝软无力，遇劳尤甚，卧则减轻，形羸气短，肌肉消瘦，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：(1)符合DLSS诊断标准；(2)符合中医肾气亏虚的中医证型；(3)年龄40～85岁；(4)同意采取保守治疗；(5)均签署知情同意书。排除标准：(1)既往有腰椎压缩骨折史；(2)腰椎滑脱者；(3)伴脊柱椎骨骨折、腰椎结核、风湿性关节炎等其他骨关节疾病者；(4)伴严重血液系统、内分泌系统、心脑血管系统严重疾病者；(5)严重骨质疏松者；(6)严重精神障碍者；(7)正在服用其他中药，可能影响疗效判定者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 予以电针+推拿治疗，于患椎旁约1 cm处选取环跳穴、腰突穴，伴小腿后侧疼痛者选取承山穴，伴小腿外侧痛者选取阳陵泉穴，采用华佗牌一次性无菌针灸针(0.35 mm×40 mm)，电针采用疏密波，刺激强度以患者可以耐受为度，时间为25～30 min；然后予以推拿手法，用滚法、拿法松解背部肌肉，用搓揉法放松骶棘肌及椎旁，时间10～15 min；对突出的椎旁及环跳、委中穴施以点按手法；让患肢执行直腿抬高动作，同时背伸足背3～4次，逐渐抬高直腿抬高的角度，直至达到健侧相同的角度。每周于周一、三、五进行1次，连续治疗8周。

1.4.2 观察组 在对照组基础上加用补肾壮腰汤，汤方组成：桑寄生20 g，杜仲15 g，山药15 g，秦艽20 g，当归12 g，丹参12 g，薏苡仁20 g，炮山甲3 g，肾阳虚者加毛姜、淫羊藿各10 g；肾阴虚者加熟地黄、枸杞子各10 g。水煎取汁200 mL，于早晚两次分服，连续服用8周。

1.5 观察指标

(1)腰腿痛：应用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行评价，评分越高，疼痛越严重，于治疗前及治疗4周、8周各评价1次；(2)腰椎功能：应用日本整形外科学会制定评估法(Japanese orthopaedic association scores，JOA)[8]评价患者腰椎功能，评分越高腰椎功能越好，于治疗前及治疗4周、8周各评价1次；(3)影像学参数：在MRI图像上测量腰椎椎管中央、侧隐窝矢状径，治疗前及治疗后各进行1次；(4)血液流变学：采集患者外周空腹静脉血3 mL，应用LBY-N6K型血流变仪进行全血粘度的测定(包括低切、中切、高切黏度)，应用酶联免疫吸附法进行纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)的检测；治疗前后各进行1次。

1.6 疗效评价

参照Macnab标准[9]，于治疗8周后评价患者疗效。优：临床症状(腰腿痛等)完全消失，下肢感觉运动正常；良：临床症状(腰腿痛等)轻微、偶尔出现，对正常工作与生活无影响；可：临床症状(腰腿痛等)明显缓解，偶尔需使用止痛药；差：临床症状(腰腿痛等)基本无改善，长期依赖止痛药。合计优、良并计算优良率。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

观察组优良率为90.00%，高于对照组的70.00%(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者VAS评分对比

治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗4周、8周后，观察组同期VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分比较

2.3 两组患者JOA评分对比

治疗前，两组JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗4周、8周后，观察组同期JOA评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组JOA评分比较

2.4 两组患者影像学参数对比

两组治疗前后腰椎椎管中央、侧隐窝矢状径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组腰椎椎管中央、侧隐窝矢状径比较

2.5 两组患者血液流变学比较

治疗前，两组全血黏度及FIB水平对比，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组全血黏度及FIB水平均低于对照组(P<0.05)；两组治疗后全血黏度及FIB水平相比治疗前均降低(P<0.05)。见表6。

表6 两组血液流变学指标比较

2.6 两组患者安全性评价

治疗期间，两组均无明显不良反应，安全性较高且均衡。

3 讨论

中医认为，DLSS归属为“腰腿痛”、“痹证”等范畴，属本虚标实之证。先天肾气不足，后天肾气虚衰，气血不足，筋骨失于濡养为本；风寒湿邪侵袭机体，经脉阻滞，或劳损日久气滞血瘀，血痹阻络，经脉不通为标。肾气亏虚，血虚失养，经络不通，从而导致腰腿疼痛、跛行不利[10]。本研究显示，两组治疗后VAS评分显著降低，JOA评分显著增高，表明针灸加推拿治疗DLSS患者能够有效缓解腰腿痛，提高腰椎功能。这可归因于针刺环跳穴、腰突穴疏通局部气血，缓解腰腿疼痛[11]；针刺还可有效缓解肌肉韧带痉挛，改善椎管周围环境，减轻机械压力；并且针灸后予以推拿能够增强腰背肌肌力，从而提高腰椎稳定性，减轻腰椎管狭窄[12]。

根据“腰为肾之府”、“不荣则痛”、“不通则痛”的中医理论，本研究自拟补肾壮腰汤，方中桑寄生、杜仲补益肝肾，强筋壮骨；山药补肾健脾，益气生津；丹参、当归养血和血，活血化瘀；秦艽祛风湿、舒筋络、利关节；炮山甲搜风、通络止痛；薏苡仁健脾利湿；全方标本兼顾，共奏补益肝肾、强壮筋骨、益气血、祛风通络止痛之功效。本研究显示，治疗后，观察组VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，优良率高于对照组，表明补肾壮腰汤可改善患者腰腿疼痛及腰椎功能，提高临床疗效，这与补肾壮腰汤组方成分密切相关。补肾壮腰汤既能够补益肝肾、益气血、强筋壮骨，又可活血化瘀，祛风通经活络，攻补兼施，从而促进机体恢复。现代药理研究[13-16]表明，桑寄生中有效成分槲皮苷具有祛风湿的作用；山药中黄酮等物质具有增强免疫、抗衰老等药理作用；丹参中黄体酮成分能够促进血流循环，改善血液黏度；薏苡仁能够抗炎镇痛，增强机体免疫力。中医补肾壮骨法能够减轻炎症反应，抑制软骨细胞凋亡，改善软骨细胞基质稳态失衡[17]。由此可见，补肾壮腰汤可发挥多角度、多靶点作用，进而缓解DLSS患者病情。

椎管狭窄引起神经压迫损伤与血液循环障碍、炎性反应刺激有关[18]。椎管组织及神经受压后，局部血液循环受到影响，进而引起腰腿疼痛、麻木等症状。DLSS患者腰椎功能损伤的病理过程中往往伴随着血液黏度明显增高，进而导致血管壁增厚、血管狭窄[19-20]，因此血流流变学对于反映血管功能状态及疗效评价有着重要意义。本研究显示，治疗后，观察组全血黏度及FIB水平均低于对照组，提示补肾壮腰汤有效改善血流流变学指标，促进血液循环，从而缓解神经压迫，改善症状，这可能是其发挥疗效的作用机制之一。

综上，补肾壮腰汤联合电针加推拿治疗DLSS患者，能够改善血液流变学，减轻腰腿疼痛症状，促进腰椎功能恢复，提高临床优良率。本研究存在不足：首先，属于单中心小样本量研究，统计结果可能存在偏差；其次，观察时间较短，关于中药治疗DLSS的长期疗效有待进一步观察。因此，在后续临床研究工作中仍需继续增加病例数，延长随访时间，进一步验证中药治疗DLSS的临床应用价值。