体外冲击碎石术、输尿管硬镜钬激光碎石术及经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的疗效对比分析

汪磊，魏勇，董玉花，袁春燕，陈德钢，彭家武，徐鹏程

(1.六安市人民医院泌尿外科，安徽 六安 237005；2.南京中医药大学附属医院泌尿外科，江苏 南京 210029；3.南京市高淳人民医院泌尿外科，南京 高淳 211300)

输尿管结石为泌尿系统常见病变，我国输尿管结石患病率约1%～5%[1]。输尿管上段结石是泌尿系统常见结石，主要来源于肾脏或继发于输尿管疾病，如输尿管息肉、狭窄、囊肿等，发作时患者腹部剧烈疼痛，且具有放射性及加重性，可伴发汗、心悸等症状，严重时会发生恶心、呕吐等胃肠道反应[2]。随着人们生活方式和饮食结构的改变，输尿管上段结石发病率也越来越高[3]。目前，临床治疗输尿管上段结石以药物和手术为主，其中药物治疗主要针对小结石(直径<0.6 cm)，而对于体积相对较大的结石，则主要通过体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)及腔道微创手术治疗[4-5]。本研究回顾性分析ESWL、输尿管硬镜钬激光碎石术、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)三种手术治疗的输尿管上段结石患者临床资料，对比三种术式的疗效，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年1月至2019年12月在六安市人民医院接受碎石治疗的94例输尿管上段结石患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中输尿管上段结石诊断标准[6]，患者有阵发性腰部或上腹部剧痛，可见血尿和膀胱刺激征，影像学检查显示输尿管上段结石；(2)满18周岁；(3)单侧结石；(4)临床资料(包括基础资料和治疗随访结果)完整。排除标准：(1)肾脏畸形；(2)输尿管重度狭窄；(3)感染性疾病；(4)凝血功能障碍；(5)妊娠或哺乳期；(6)合并肾肿瘤、脓肾等；(7)临床资料不全。根据治疗方法将94例患者分为ESWL组(n=35)、硬镜钬激光组(n=24)和PCNL组(n=35)。三组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 ESWL组 仪器为HB-VG型体外冲击波碎石机，能量20%～100%，电压13～15 kV，频率2 000～3 000次，碎石后大量饮水，口服肾石通等排石药物促进结石排出。

1.2.2 硬镜钬激光组 患者进行腰硬联合麻醉，取截石位，经尿道于患侧置入导丝，于导丝引导下逆行置入8.0/9.0 FR输尿管硬镜，找到结石后拔出导丝，插入220 μm钬激光光纤，钬激光(能量1.5 J，频率15 Hz)碎石，通过“蚕食”方式粉碎结石，使其体积小于2 mm，过程中尽可能避免光纤接触输尿管壁。

1.2.3 PCNL组 全麻取截石位，自患侧插入F5输尿管导管，建立人工肾积水，再取俯卧位，在B超引导下行经皮肾穿刺，常规扩张建立F18经皮肾通道，确认输尿管上段结石位置，以气压弹道碎石机或钬激光击碎结石，冲吸出碎石，常规留置F6双J管、F16经皮肾造瘘管。

1.3 观察指标

(1)记录三组手术指标，包括手术时间、术中出血量、住院天数、治疗费用。(2)统计三组结石清除率。(3)记录三组术后并发症，包括发热、严重血尿(需输血、介入治疗)、肾绞痛等。(4)统计三组术后1年结石复发率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 三组手术指标比较

ESWL组患者的手术时间、术中出血量、住院天数和治疗费用均少于硬镜钬激光组和PCNL组(P<0.05)；而硬镜钬激光组患者的手术时间、术中出血量及住院天数也少于PCNL组(P<0.05)，但其治疗费用与PCNL组无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 三组手术指标比较

2.2 三组结石清除率比较

三组对直径≤1.5 cm、>1.5 cm的结石清除率及结石总清除率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组结石清除率比较[n(%)]

2.3 三组术后并发症比较

三组术后发热、肾绞痛发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，PCNL组术后严重血尿发生率大于ESWL组和硬镜钬激光组(P<0.05)，ESWL组术后严重血尿发生率与硬镜钬激光组无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 三组术后并发症比较[n(%)]

2.4 三组结石复发率比较

ESWL组结石复发例数为9例，复发率为31.03%(9/29)；硬镜钬激光组结石复发例数为2例，复发率为9.09%(2/22)；PCNL组结石复发例数为2例，复发率为6.06%(2/33)。PCNL组结石复发率低于ESWL组(χ2=4.996，P=0.025)，与硬镜钬激光组6比较，差异无统计学意义(χ2=0.011，P=0.916)；ESWL组结石复发率与硬镜钬激光组比较，差异无统计学意义(χ2=2.382，P=0.123)。

3 讨论

输尿管上段结石多为单侧结石，占比94%～98%[7]，因结石位置特殊，在治疗方法的选择上争议较多。对于直径在0.6 cm以下的结石，主要采用药物治疗，而对于直径超过0.6 cm的结石，以往首选ESWL，其可有效粉碎结石，且术后恢复快，并发症少。但越来越多研究[8-10]显示，ESWL治疗容易受到多种因素影响，包括结石位置、大小、是否嵌顿和息肉包裹等，不同患者碎石效果存在差异，且部分结石击碎后难以自行排出。输尿管硬镜钬激光碎石术可精确切割并粉碎结石，且具有凝固止血功能，在临床输尿管结石治疗应用较多。对比传统开放手术，PCNL具有并发症较少、结石清除率高、术后恢复快等优势，应用于临床已有数十年，且随着微创技术的发展，微创PCNL也在临床展开，治疗结石效果确切[11]。

本研究显示，手术时间、术中出血量和住院时间：ESWL组<硬镜钬激光组1.5 cm的结石清除率及结石总清除率较ESWL组高，提示在治疗直径>1.5 cm的输尿管上段结石上，输尿管硬镜钬激光碎石术和PCNL治疗效果相当，均优于ESWL。而对于直径≤1.5 cm的结石，考虑三种方法的经济性和安全性，推荐采用ESWL。以往研究[12-13]表明，对于体积较大或嵌顿型输尿管上段结石，采用输尿管硬镜钬激光碎石术可获得较好碎石效果，且并发症轻微。本研究还显示，三组术式的术后并发症均出现发热、肾绞痛症状，而仅有PCNL组出现严重血尿，需输血、介入止血治疗，这可能与手术感染或手术损伤有关，故而从并发症方面而言，ESWL和输尿管硬镜钬激光碎石术效果优于PCNL。输尿管硬镜钬激光碎石术成功的关键在于输尿管镜能否顺利到达结石部位，实际操作时需在直视下进镜，用力持续且均匀，不可用力过猛或盲目进镜，当遇到输尿管开口狭窄而难以进镜况时，可在输尿管开口处行气囊扩张或直视下钬激光切开开口，再进镜，以免损伤输尿管。另外，三组术式中，PCNL组结石复发率较ESWL组低，与已有报道[14-15]研究结果相符，而硬镜钬激光组与ESWL组和PCNL组比较差异均不显著，这可能与本次研究纳入样本量较少有关，综合本次结果及以往研究结果，说明在防止结石复发中，PCNL和输尿管硬镜钬激光碎石术优势较大。再者，本研究存在以下不足：未分析输尿管硬镜钬激光碎石术和PCNL中麻醉对患者产生的影响。

综上所述，ESWL治疗输尿管上段结石创伤小，术后恢复快，对直径≤1.5 cm的结石清除效果较好，但对直径>1.5cm的结石清除效果不佳，术后易复发。输尿管硬镜钬激光碎石术结石清除率高，结石复发率低，术后不易复发，但治疗费用较高。PCNL可有效清除输尿管上段结石，但创伤相对较大，术后恢复慢，治疗所需费用较高。临床应针对患者病情及经济条件等情况合理选择治疗方案。