腹腔镜辅助的经肛全直肠系膜切除术的发展与思考

李大卫

摘 要 经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal resection， taTME）是利用经肛内镜显微外科手术或经肛微创外科手术平台，遵循全直肠系膜切除术手术原则，“自下而上”实施的经肛腔镜直肠切除手术，是近年来结直肠外科领域关注的热点。与传统腹腔镜全直肠系膜切除术相比，taTME在治疗直肠疾病中有潜在和独特的优势。然而，taTME的安全性和肿瘤學预后仍有待进一步的研究和循证医学证据的支持。本文就taTME的发展和需解决的关键问题作一简要述评。

关键词 经肛全直肠系膜切除术 经肛微创外科手术 直肠癌

中图分类号：R735.37； R730.56 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）11-0012-03

Development and consideration of laparoscopy-assisted transanal total mesorectal resection

LI Dawei*

（Department of Colorectal Surgery， Fudan University Shanghai Cancer Center， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Transanal total mesorectal resection （taTME） is a “bottom-up” transanal resection of the rectum using transanal endoscopic microsurgery or transanal minimally invasive surgery platform and following the principles of total mesorectal excision and is a hot spot in the field of colorectal surgery in recent years. Compared with traditional laparoscopic total mesorectal resection， taTME has potential and unique advantages in the treatment of rectal diseases. However， the safety of the operation and the prognosis of oncology still need further studies and the support of evidence-based medical evidence. This paper reviews the development of taTME in recent years and the key problems to be solved.

KEy WORDS transanal total mesorectal resection； transanal minimally invasive surgery； rectal cancer

直肠癌的外科治疗已进入精准治疗和全程管理的时代，精准的术前分期、“以终为始”的目标导向下的综合治疗策略和精准解剖理念指导下的直肠癌根治手术能够有效改善肿瘤学预后，降低肿瘤复发率，保护患者的泌尿、性功能，提高其生存质量。自1982年Heald等[1]提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision， TME）及相关原则并用于中低位直肠癌手术以来，目前TME手术原则已成为直肠癌根治手术的基本原则和规范。然而，临床实践中经常会遇到困难骨盆，如男性肥胖、盆腔狭小、放化疗后组织水肿，以及远切缘难以判断或无法放置闭合器等情况，使经腹TME变得困难。随着单孔腔镜、经肛内镜显微外科手术（transanal endoscopic microsurgery， TEM）和经自然腔道取标本手术等技术的发展和成熟，2010年Sylla等[2]提出了经肛全直肠系膜切除术（transanal TME， taTME）的概念。2012年，张浩等[3]在国际上首次报告实施了taTME。作为经自然腔道内镜外科治疗与经肛单孔微创外科理念的融合，近年来taTME逐渐受到结直肠外科领域的广泛关注。

目前，taTME的定义为：利用TEM或经肛微创外科手术（transanal minimally invasive surgery， TAMIS）平台，遵循TME手术原则，“自下而上”实施的经肛腔镜直肠切除手术[4]。taTME通常指的是腹腔镜辅助的taTME。腹腔镜辅助的taTME可发挥经腹和经肛入路的各自优势，互相配合，分别完成经腹和经肛手术操作，学习曲线相对较短，更易学习和实施。借助TEM平台实施的taTME被称为TEM-taTME，借助TAMIS平台实施的taTME被称为TAMIS-taTME。taTME体现了经自然腔道手术和微创外科等理念，可减少腹部切口和创伤；同时，对于经腹手术操作困难的低位直肠癌患者，能更好地保持直肠系膜的完整性，降低肿瘤环周切缘阳性率，提高手术质量[5]。由于手术入路独特、患者选择特殊（主要适用于困难骨盆患者）和技术要求较高（手术操作和盆腔解剖均有一定难度），taTME既是结直肠外科领域关注的热点，又因其技术和肿瘤学安全性等而存在较多争议。

1 手术安全性和近期疗效

2017年国际taTME登记研究协作组发表了对66个医疗中心合计720例taTME患者的病例资料的分析结果：术中中转开腹率为2.8%；96%的taTME标本病理学质量评价为“完整”或“接近完整”；R1切除率为2.7%；并发症发生率为32.6%，术后死亡率为0.5%[6]。这项国际多中心研究证实了taTME在外科质量控制和短期安全性方面是可靠的。另一项国际性研究分析了1 594例taTME患者的术后安全性，结果显示吻合口并发症发生率为15.7%，包括早期漏（7.8%）、迟发性漏（2.0%）、盆腔脓肿（4.7%）和吻合口狭窄（3.6%）等[7]。

有研究报告，在手术时间方面，taTME组略短于腹腔镜TME组（分别为215和252 min， P<0.01）；在肿瘤远切缘距离方面，taTME组为2.7 cm，也优于腹腔镜TME组的1.8 cm[8]。一项比较taTME（209例患者）与腹腔镜TME（257例患者）近期临床结局的荟萃分析显示，taTME的肿瘤环周切缘阳性率低，手术时间短，但taTME与腹腔镜TME在淋巴结清扫数目、肿瘤远切缘距离、患者住院时间、术中和术后并发症发生率、吻合口漏发生率等方面均无显著差异[9]。另一项荟萃分析也显示，taTME组和腹腔镜TME组患者术后1年的大便失禁、便频等症状和性功能障碍发生率均无显著差异[10]。

2 手术相关并发症

由于手术入路独特、单孔操作难度较高和学习曲线较长，导致taTME会出现自己特有的手术相关并发症，这应予以重视。有研究报告，taTME后30 d内的并发症发生率为8.7% ～ 52%[10]，主要包括尿道损伤、骶前出血和吻合口漏等，也可能发生二氧化碳栓塞[11]等特殊、少见的并发症。

由于taTME是“黏膜到浆膜”手术，特别是对肛管直肠和骨盆的亚微结构辨识有较高要求，若对直肠尿道肌辨识不够，前壁游离时就易损伤男性患者的尿道膜部。两项国际性的病例资料分析结果显示，taTME的尿道损伤发生率约为0.8%[6-7]，明显高于传统的经腹TME。

一项欧洲多中心研究结果显示，taTME后的吻合口漏发生率较经腹TME高（分别为12.9%和8.9%），尤其是在进行低位吻合和男性的患者中[12]。2019年中国taTME病例登记协作研究数据库的报告显示，taTME后的吻合口漏发生率为7%[13]。对国际taTME登记数据库1 594例患者的病例资料分析结果显示，taTME的总吻合失败率为15.7%，其中早期和迟发性漏发生率分别为7.8%和2.0%，吻合口狭窄发生率为3.6%。对66%患者采用吻合器吻合，吻合口距肛缘平均为4 cm；对34%患者采用手工吻合，吻合口距肛缘平均为2 cm[7]。由于taTME的对象通常是距肛缘5 ～ 7 cm以下的低位直肠肿瘤，故远端直肠往往会在齿线附近水平离断，而远端肠管肌层长度较短，进行荷包闭合和吻合器吻合较为困难，容易发生吻合口漏。笔者的经验是，尽量进行手工间断吻合，此效果较为可靠；必要时可进行末端小肠预防性造口，既有效降低吻合口漏风险，又能显著改善患者术后急性直肠前切除综合征的症状。

Harnsberger等[14]的研究显示，80例taTME患者中发生了3例（3.8%）二氧化碳栓塞，均发生在经肛操作部分。2019年国际taTME登记数据库的报告显示，6 375例taTME患者中发生了25例（0.4%）二氧化碳栓塞[15]。刘鼎盛等[11]报告了1例在游离直肠前壁时因前列腺浅表静脉破裂而形成的二氧化碳栓塞患者。清晰的术野和稳定的气腹压有助于精细操作，进而减少二氧化碳栓塞的发生。

3 远期肿瘤学预后

目前还缺乏对taTME的大样本量长期随访数据。Lacy等[16]报告，对140例taTME患者平均随访15个月，结果显示局部复发率为2.3%，远处转移率为6.1%。Marks等[17]报告了taTME治疗373例直肠癌患者的远期疗效：5年局部复发率为7.4%，5年总生存率达90%。一项研究还显示，taTME组（70例患者）和经腹TME组（70例患者）的2年局部复发率、无病生存率和总生存率均无显著差异[18]。

2019年Larsen等[19]报告了挪威的taTME患者数据：在110例taTME患者中，至少有10例（9%）局部复发，且他们至复发的时间短，平均仅为11个月。此外，taTME后的复发以盆腔和骨盆侧壁的早期、多灶性肿瘤生长为特征，与常规手术后的复发的典型表现不同。据此，挪威卫生当局已宣布暂停开展taTME，直至完成国家评估[20]。同样是在2019年，Hol等[21]报告了荷兰的159例taTME患者数据：3和5年局部复发率分别为2%和4%，5年无病生存率为81%。上述不同的研究结果提示，外科医师对taTME技术的掌握和手术关键细节的处理可能对患者最终的预后和转归具有重要的、决定性的影响。

4 结语

综上所述，taTME作为近10年来出现的一种新的直肠癌手术方式，其融合了经自然腔道手术和单孔微创外科等理念，適用于困难骨盆，特别是下切缘不确定的极低位直肠癌患者治疗，同时也给结直肠外科医师带来了新的挑战。尽管存在较多争议，但缺乏系统性培训导致的技术瓶颈和如何合理选择适宜的患者是目前开展taTME所面临的最主要问题。对此，美国胃肠和内镜外科医师协会与美国结直肠外科医师协会已成立联合工作组并发布了taTME培训计划。我国也于2017年由中华医学会外科学分会牵头制定了《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（2017版）》，2019年又作了更新，对于指导和规范我国taTME的开展起到了重要作用。

笔者认为，当前仍需从手术指征的严格把握、手术技术的规范及培训体系的完善、前瞻性病例登记和数据收集等方面进行相关基础性工作，而不宜一拥而上，盲目地在基层推广taTME。笔者认为，肿瘤距肛缘<5 cm，特别是可能需要结合内括约肌切除的困难骨盆患者，最可能从taTME治疗中获益。对于低位直肠癌的外科治疗，除做好规范化TME外，还应综合相关因素（如肿瘤临床分期、复发风险和治疗目标等）制定治疗策略，以降低局部复发风险，保护患者的泌尿、性功能，提高其生存质量；同时，也需考虑如何减少手术创伤。相信随着更多研究结果的发表和临床数据的积累，taTME治疗的肿瘤学预后将得到进一步的验证，从而明确taTME在困难骨盆低位直肠癌外科治疗中的独特价值。

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